本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020,36(6):488-491
DOI：10.19538/j.fk2020060103
作者：熊玉晶，徐艳文
基金项目：中国博士后科学基金（2019M663282）
作者单位：中山大学附属第一医院生殖医学中心，广东广州 510080
通讯作者：徐艳文，电子信箱：xuyanwen@live.cn
子宫内膜炎是子宫内膜受感染后炎症调节紊乱所致的内膜疾病。临床上可将子宫内膜炎分为急性和慢性，但与不孕症最相关的是慢性子宫内膜炎（CE）。在不孕人群中，CE的发生率高达2.8%~56.8%，其中反复种植失败中约为14.0%~67.5%，复发性流产中约为9.3%~67.6%。目前导致CE的病因并不明确，诊断和治疗缺乏统一的标准，尚需要在临床上更加重视CE的诊断，评估其疗效，尤其在持续性CE中需加强病因学的研究以进行针对性治疗。1
CE的诊断
CE患者的临床症状轻微，常表现为无症状，或阴道异常流血、白带增多、盆腔痛等，临床上容易被忽视。因此，目前诊断CE主要依靠实验室检查如苏木精-伊红（HE）染色和浆细胞染色等，以及通过宫腔镜直视下观察子宫内膜的变化。1.1 浆细胞染色的方法 浆细胞（plasma cell）是B淋巴细胞在抗原刺激下分化增殖而形成的一种不再具有分化增殖能力的终末细胞。在正常子宫内膜中，B细胞占非常小的比例（＜1%），且位于内膜的基底层。发生CE时，B细胞浸润和聚集在内膜功能层的间质区域，且可通过腺上皮扩散到腺腔，导致内膜功能层间质区域出现浆细胞浸润。因此，目前组织学上观察到子宫内膜间质细胞的间隙有浆细胞浸润被认为是诊断CE的金标准。除此之外，子宫内膜组织学上的改变还包括黏膜表层水肿样改变、间质细胞密度增加、腺上皮细胞和间质中纤维母细胞的成熟分离。
起初，病理学家采用HE染色的方法寻找子宫内膜间质浆细胞。浆细胞的典型特点是胞体大，核浆比大，胞核偏心，碱性细胞质，胞核中的异染色质呈轮辐状排列。因其形态与子宫内膜中间质纤维细胞和单核细胞的形态相似，所以很难区分。另外，分泌期子宫内膜也有表面水肿、间质细胞密度增加的特点，因此在分泌相内膜中更难辨别出浆细胞。采用跨膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖（CD138）作为浆细胞的特异性标志物进行免疫组织化学（IHC）染色是目前诊断CE最可靠的方法。相比于传统的HE染色，浆细胞染色诊断CE的敏感度和准确度明显提高。不同经验的病理科医生采用CD138诊断CE的符合率（96%）优于传统的HE染色诊断CE的符合率（68%）。1.2 浆细胞染色和计数的争议 尽管对内膜的浆细胞染色和计数是目前诊断CE的金标准，但仍有诸多争议。
1.2.1 着色 子宫内膜上皮细胞的质膜上亦能表达CD138，IHC染色过程中CD138抗体也能使部分上皮细胞着色，可能会导致过度诊断。
1.2.2 染色流程 目前在国际上尚没有统一的标准来规范IHC染色的流程。IHC染色的操作细节可能直接影响CE的诊断。因此，需要规范IHC染色的流程以提高不同实验室诊断CE的可比性。
1.2.3 子宫内膜活检的时机、内膜组织的大小和位置 这些也是富有争议的。多个研究发现，增殖期内膜CE的诊断率明显高于分泌期内膜，可能是因为分泌期内膜功能层较厚，子宫内膜活检时并不能全部取到靠近基底层部位的内膜，而浆细胞多位于靠近子宫内膜基底层的部位，因此导致分泌期CE的诊断率偏低。其次，正常女性分泌期子宫内膜与CE患者子宫内膜病理改变相似，即腺上皮水肿样改变和间质细胞密度增加，因此增加了辨别浆细胞的难度。另外，对于子宫内膜薄的患者，如果活检得到的子宫内膜组织少也会导致CE漏诊。
1.2.4 计数方法 目前国际上没有统一的标准来规范浆细胞的计数方法。尽管多数情况下，组织学上发现间质细胞间隙浆细胞浸润即可诊断CE，但正常子宫内膜间质细胞间在没有炎症反应发生的情况下偶尔也会有少量浆细胞浸润。Bayer-Garner等认为，至少1/3的内膜组织切片上有多于5个浆细胞浸润才能诊断CE，但是目前大部分研究均采用1个高倍镜视野下至少1个浆细胞的标准诊断CE。
1.3 宫腔镜辅助诊断CE 宫腔镜也是诊断CE的方法之一。宫腔镜下CE患者子宫内膜的表现包括：局灶或弥漫性腺体周围充血，形成典型的草莓征；间质水肿（增殖期子宫内膜苍白增厚）；多发小型内膜息肉（带蒂、伴黏膜层血管突起，直径小于1mm）。大约50%~67%伴有反复种植失败或复发性妊娠丢失的CE患者中子宫内膜呈现多发性内膜息肉的特征，大约65%的CE患者子宫内膜伴有草莓征。最新的一篇回顾性研究发现，宫腔镜诊断CE的敏感度仅达59.3%，特异度为69.7%，相比于浆细胞染色法诊断CE，其准确度仅为67%。另一方面，宫腔镜直视下诊断CE具有主观性，其准确度与临床医生的经验有很大关系。因此，宫腔镜检查可以辅助诊断CE，但是不能代替浆细胞染色的方法来诊断CE。
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CE的高危人群
由于CE的诊断需要进行有创的子宫内膜活检，因此了解CE的高危因素对临床医生选择检测人群尤为重要。首先，慢性盆腔炎性疾病的高危因素可能也是CE的高危因素，如长期或者短期放置宫内节育器是CE发生的独立高危因素之一，即使取出宫内节育器之后仍有持续性CE发生的可能。Kitaya等通过回顾性分析26例CE和208例非CE患者的临床特征发现，CE患者中自然分娩次数和盆腔炎性疾病史明显较非CE患者多，说明两者是影响CE发生率的危险因素。但由于该研究纳入研究的样本量小，尚需扩大样本量来证实。子宫内膜息肉与CE发生有着密切的关系。Carvalho等研究发现，不孕女性中，CE患者子宫内膜中炎症反应导致内膜功能层血管生成丰富，进而促使多发内膜息肉的形成。因此，单纯的子宫内膜息肉摘除并不能改善不孕女性妊娠结局。在2005年的一项研究中，Cicinelli等发现，宫腔镜下提示多发子宫内膜息肉患者中，高达93.7%的患者组织学上诊断为CE，明显高于无多发内膜息肉的患者中CE的发生率。Resta等发现，CE患者子宫内膜的炎症表现越重，则宫腔镜下见子宫内膜息肉的个数越多，说明子宫内膜息肉的发生与内膜的炎症反应密不可分，而CE正是子宫内膜的慢性炎症改变。子宫内膜异位症也是CE发生的另一个独立高危因素。Takebayashi等分析了28例CE患者和43例非CE患者数据发现，CE患者中子宫内膜异位症的发生率明显高于非CE患者（64.29% vs. 37.21%，P=0.026）。Cicinelli等基于多元回归分析的方法发现，子宫内膜异位症患者比对照组CE的发生率高2.7倍。另外，还有研究发现，阴道炎、子宫内膜增生症、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜结核和内膜骨质化生与CE相关，但年龄、BMI、妊娠次数，包括剖宫产、人工流产、自然流产、早产、异位妊娠和葡萄胎妊娠等次数以及口服避孕药时间均不是影响CE发生的独立因素。3
CE的病原体
一般认为，针对病原体用药以控制慢性炎症是最合理的治疗方法，但目前通过病原体检测以鉴定CE的致病微生物非常困难。首先，正常无症状女性的宫腔内也可发现微生物，主要原因可能是宫颈黏液栓并不能完全隔离细菌，而子宫蠕动时有可能将细菌从阴道易位到宫腔。其次，通过组织培养及PCR的检测方法，仅能检测到一半不孕合并CE患者内膜中的微生物。另外，组织培养过程中可能由于部分条件致病菌的优势生长造成误判。目前在CE患者宫腔内检测到的微生物包括常见的细菌如链球菌、大肠埃希菌、粪肠球菌和葡萄球菌，支原体如生殖支原体、人型支原体和解脲支原体，以及变形杆菌属、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、加德纳菌和酵母菌等。即使在CE患者宫腔内检测到微生物，也难以确定其是否是CE的真正病因。例如乳杆菌是阴道的优势菌群，Kitaya等采用组织培养的方法发现，CE患者宫腔内乳杆菌的含量明显较非CE患者低，但Fang等采用16SrRNA测序的手段检测到CE患者宫腔内乳杆菌的含量明显较非CE患者升高。Liu等采用同样的方法研究发现，CE患者宫腔中戴阿利斯特杆菌、双歧杆菌、普雷沃菌、加德纳菌和厌氧性球菌的含量显著比非CE患者高。 以上病原体的研究提示，CE的病理改变可能不仅仅是某一种病原体感染导致。Li等等通过检测524例反复助孕失败患者子宫内膜中免疫相关细胞发现，CE患者子宫内膜中CD68+巨噬细胞、CD83+成熟树突状细胞（mDCs）、CD8+T细胞和调节性T细胞（Treg）的比例明显高于非CE患者，而经抗生素治疗后CE转阴的患者中，比例升高的免疫细胞均下降至正常比例。由此可见，在CE的炎症反应中，除了感染的病原体，机体的免疫相关细胞及因子也发挥着重要的作用。4
CE的治疗
与其他慢性炎症类似，CE改变了内膜中免疫细胞、上皮细胞和间质细胞的分布和功能，从而可能干扰蜕膜化进程，影响子宫内膜容受性，造成反复种植失败和复发性流产。目前CE的主要治疗方法是口服抗生素治疗，一线用药是广谱抗生素——多西环素。有文献报道，经多西环素（200mg/d）治疗14d后，CE的治愈率达92.3%（108/117），剩余9例患者采用左氧氟沙星（400mg/d）和甲硝唑（500mg/d）联合用药治疗14d，总体的治愈率达99.1%。也有国外学者根据子宫内膜病原体检测的结果对CE患者进行针对性的抗生素治疗，如采用阿莫西林联合克拉维酸治疗革兰阳性菌，采用环丙沙星治疗革兰阴性菌，对于病理上诊断为CE但内膜病原体培养为阴性者，则采用环丙沙星、多西环素和甲硝唑3种抗生素联合治疗。在该研究中，28%（17/61）的患者通过第1疗程的抗生素治疗治愈，23%（14/61）和25%（15/61）的患者分别通过第2疗程和第3疗程治愈。余25%（15/61）的患者对第3疗程的重复给药不敏感，即持续型CE。作者发现，经抗生素治愈的CE患者（46例）其临床妊娠率比持续型CE患者（15例）高32%，但目前关于持续型CE患者对药物不敏感的机制尚不清楚。目前CE相关的研究尚存在以下问题：（1）缺乏前瞻性随机对照研究。（2）样本量小，研究结果可靠性低。（3）各中心诊断和治疗CE没有统一标准。（4）缺乏关于持续性CE的耐药机制和治疗方面的研究。Vitagliano等在一项荟萃分析中总结了在反复种植失败患者中抗生素治疗对CE患者体外受精（IVF）妊娠结局的影响，纳入5项研究（3项前瞻性研究，2项回顾性研究）共796例患者。在抗生素治疗方面，其中2项研究根据内膜微生物培养的结果针对性选择抗生素进行治疗，另外3项研究均采取经验性治疗。一线用药为多西环素或者环丙沙星及甲硝唑联合用药。作者发现，抗生素治疗1个周期直接行胚胎移植不能明显改善反复种植失败合并CE患者的妊娠结局，但是胚胎移植前病理检查提示，CE治愈患者比持续性CE患者的活产率（OR6.81）、临床妊娠率（OR 4.02）和胚胎植入率（OR3.24）均显著提高。该荟萃研究的结果提示，抗生素治疗CE可能在一定程度上改善妊娠结局，但具体的用药方案、治疗人群以及持续性CE的处理仍有待商榷。综上所述，CE的临床症状不明显，容易被临床医生忽视，但是近年来越来越多的研究发现，CE与不孕、IVF不良妊娠结局等有着密切的关系。目前CE的诊断方法和诊断标准尚不统一，亟待更准确、无创的诊断方法以及国际统一的诊断标准。随着16SrRNA基因序列分析技术的发展和普及，CE患者子宫内膜的特异性病原体有可能被检测出来，从而有望对持续性CE患者进行针对性治疗。加强CE炎症通路调节机制以及机体对CE免疫应答的相关研究，将有助于临床上进一步完善CE的诊断和治疗。（参考文献略）
