纵隔子宫（septate uterus）属于苗勒管发育异常（M€ullerian anomalies）中的一种，约占所有子宫畸形的35%。其发病率在育龄期女性中约占0.2-2.3%。纵隔子宫的患者常有着不良生育结局，如发生流产、早产、胎位异常或胎儿畸形等。目前关于纵隔子宫的诊断标准和管理方法等缺乏高质量的证据，临床上缺乏相关指南做指引。近年来，纵隔子宫的诊断标准有了一些新的研究和更新，本文做了相应总结，旨在为临床诊治带来有益参考。
纵隔子宫的定义为：子宫外形正常，而宫底部中线处向宫腔内部的凸起超过了子宫壁厚度的50%，这个向宫腔内的凸起被称为纵隔。隔主要由肌纤维和少量的结缔组织组成。根据畸形程度纵隔子宫又进一步分为2类：①不全纵隔子宫：是指纵隔末端终止在宫颈内口以上，将子宫腔部分隔开。②完全纵隔子宫：是指纵隔下端达到或者超过宫颈内口水平，将子宫腔完全隔开。完全纵隔子宫病人可有或无双宫颈和（或）阴道缺陷。
2021年，美国生殖医学学会（AmericanSociety for Reproductive Medicine，ASRM） 提出了新的纵隔子宫诊断标准，即 ASRM-2021 标准：子宫内膜凹陷＞1cm，凹陷处夹角＜90°。此外，新分类将弓状子宫纳入到纵隔子宫中，与纵隔子宫不同，正常/弓形子宫的标准为：子宫内膜凹陷<1cm，凹陷处夹角>90°（如下图所示）。
尽管目前国际上有很多关于苗勒管发育异常的分类方法，但其中最被广泛认可和使用的仍是美国生育协会（AFS）在 1988 年修订的分类系统。该分类系统简明、易懂，并且与临床妊娠结局相关。然而，也存在许多缺陷，如其主要侧重于子宫的发育异常，而忽视了宫颈及阴道的发育异常，且未对许多复杂的复合异常进行分类。为了弥补以上不足，ASRM于2021年提出了新的苗勒管发育异常分类系统，将苗勒管发育异常分为了9大类：苗勒管发育不全、宫颈发育不全、宫颈发育异常、单角子宫、双子宫、双角子宫、纵隔子宫、阴道纵隔、阴道横隔和复杂异常。其中，纵隔子宫可进一步分为 12 种类型，通过测量冠状面两侧宫角连线到宫底子宫浆膜层或子宫内膜层凹陷最低点的距离，以及宫底子宫内膜凹陷处夹角的大小进行定义和区分，其中临床上较为常见的有部分纵隔子宫、弓形/正常子宫、Robert’s 子宫和完全纵隔子宫。
纵隔子宫一般无特异性临床症状。既往诊断苗勒管异常的“金标准”是宫腹腔镜联合检查评估子宫的内外轮廓。随着近30年来影像学技术的不断进步，纵隔子宫的诊断方法已经从有创性的外科技术转移到影像学技术，常用的几种影像学检查手段包括：子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）、二维经阴道超声（2D ultrasound，TVUS）、三维TVUS（使用或不使用盐水介质灌注澎宫）、核磁共振成像（MRI）。几种影像学检查方法各有利弊：HSG是一种具有侵入性操作，常用于不孕症患者的宫腔形态和输卵管检查，其局限性在于仅可评估与子宫颈相通的宫腔部分，但无法评估子宫的外部轮廓，不能有效的区别纵隔子宫和双角子宫。宫腔粘连也会限制造影检查的应用。经阴道超声简便、无创、高效，但对操作者技术要求更高，超声科医师的经验判断有一定的主观性。MRI能清楚显示子宫外形及内部各解剖异常信息，是目前诊断复杂苗勒管异常较为准确的方法。
一项纳入了117例病例的研究发现，与腹腔镜/宫腔镜检查相比，使用3D TVUS联合生理盐水灌注诊断纵隔子宫的准确率为100%。此外，在其他3项研究中发现，与宫腔镜/腹腔镜检查相比，不灌注生理盐水的3D TVUS诊断纵隔子宫的准确率超过88%。MRI是常用于诊断苗勒管发育异常的方法，研究表明，其对诊断纵隔子宫的准确性为70%。
2016年，ASRM推荐使用创伤性更小的三维超声、HSG和MRI检查对纵隔子宫进行诊断。2021年，ASRM又进一步提出可根据实际条件，选用二维超声、三维超声、MRI、子宫超声造影、宫腔镜检查结合子宫外轮廓成像、宫腹腔镜联合检查的方法之一来测量纵隔长度。单纯宫腔镜检查不利于判断，宫腔镜下凭主观判断得出的诊断不应作为区分正常子宫或弓形子宫与纵隔子宫的参考标准。
建议使用3D TVUS作为评估子宫畸形的一线无创性检查方法。
4. 纵膈子宫的不良后果01纵隔子宫会导致不孕吗？纵隔子宫与不孕症之间的联系尚不明确。实际上，在纵隔子宫的患者中，真正不孕率很难确定，因为大多数患者并无特定的临床表现，很多都是在对不孕史或不良妊娠史的评估中，或生产时、人工流产术中无意发现的。现有的很多相关研究结果受选择性偏倚影响而存在局限性。一项回顾性研究纳入了3181例患者，其中1892例被诊断为不孕症或复发性流产，1289例生育能力正常，对其进行宫腔评估。研究结果显示，在生育能力正常组中，纵隔子宫的发生率为1.6%（n=20），在不孕症或复发性流产患者中，纵隔子宫的发生率为1.2%（n=23），两者并无显著性差异（P＝0.43）。
02纵隔子宫会导致流产或早产吗？已有多项研究探索了纵隔子宫与妊娠丢失之间的关系。一项前瞻性研究纳入了29例纵隔子宫的患者，结果显示，42%的患者出现早期自然流产，与无子宫畸形的患者相比，这一比例明显增加（P<0.001）。最近的一项Meta分析纳入了6项研究，结果显示，与对照组相比，纵隔子宫患者妊娠早期自然流产相对风险（RR）为2.65，妊娠中期自然流产的RR为2.95。
5. 纵隔子宫的治疗准确的诊断和选择最佳的治疗技术是成功治疗的基础。所有矫正子宫畸形的手术都应以保留或改善生育力为目的。1974年，Edstrom首次提出宫腔镜纵隔子宫切除术（TCRS），之后TCRS已逐渐成为纵隔子宫的首选治疗方法。宫腔镜TCRS的原理就是通过手术切除纵隔，清除不适合种植胚胎的部分，扩大子宫腔，保持宫底厚度在10 mm～15 mm之间，以改善妊娠环境，实现成功妊娠。基本操作步骤是使用微型器械（5Fr）、电切环或尖端电极等沿正中平面切开隔板，从顶端开始切割直至宫底。手术过程中的标志始终是输卵管开口。当宫腔镜可以自由地从一个输卵管口移动到另一个输卵管口，并在全景宫腔镜视野中可同时看到两个输卵管开口时，则认为该手术完成。
然而，宫腔镜TCRS对改善妊娠结局的有效性仍然值得怀疑。现有的证据主要是基于不同研究人群、诊断方法、切除技术和妊娠结果的回顾性研究，存在很大异质性。一项前瞻性研究纳入了44例纵隔子宫且无其他原因导致不孕的患者与132例不明原因不孕的患者。纵隔子宫组均采用宫腔镜手术切除纵隔，随访时间为1年，结果显示，纵隔子宫组的妊娠率为38.6%，而不明原因不孕组妊娠率为20.4%，活产率分别为34.1%和18.9%（P<0.05）。另有一项研究对比了102例接受宫腔镜子宫成形术的纵隔子宫患者与25例未接受手术的患者。研究结果显示，手术组的妊娠率（43.1% vs. 20%）和活产率（35.3% vs. 8%）显著升高。Maria等进行的一项Meta分析,纳入一项随机对照试验和10项观察性研究，涉及1589例完全或部分性纵隔子宫患者的生殖结果。该研究结果认为宫腔镜下子宫成形术显著降低了纵隔子宫患者的流产风险。
也有一些研究带来的不同的研究结论，Rikken等进行的一项研究，纳入了257例纵隔子宫女性，其中151名接受了纵隔切除术，106名女性行期待治疗。中位随访时间为46个月。研究结果显示，手术并未改善患者受孕几率，亦不能防止流产或早产。
除了现有的相关研究之间存在结论不一致之外，各指南之间也存在一定差异性。2016年ASRM关于纵隔子宫的管理指南建议中采用宫腔镜手术切除纵隔。而2018欧洲人类生殖和胚胎学会（ESHRE）则提出，在有足够的研究证明其有效性之前不支持使用宫腔镜手术。英国皇家妇产科学院（RCOG）在最近发表的一篇综述中提到，只有手术经验丰富的专家可以为诊断为纵隔子宫和复发性流产史的女性进行宫腔镜纵隔子宫切除术。
综上所述，纵隔子宫的治疗是一个具有争议性的话题。在这种情况下，建议临床治疗应个体化，并建议患者亲身参与这一决策过程。对于偶然发现的纵隔子宫，若无不良孕产史的患者可暂不行手术，而对于原发不孕或复发性流产的患者应予以积极的手术治疗。此外，由受过复杂子宫畸形管理培训的专家进行宫腔镜子宫成形术是非常必要的。
推荐意见对于偶然发现的纵隔子宫，若无不良孕产史的患者可暂不行手术，对于有原发不孕或复发性流产的患者应予以积极的手术治疗。但鉴于现有的证据有限，建议与患者共同商议决策，充分评估风险，个体化处理。
6. 纵膈子宫术后防粘连处理理论上，与电器械相比，术中使用冷机械设备（如冷剪刀等）可减少对周围正常子宫内膜组织损伤的风险。然而，没有高质量的证据来支持该结论。此外，术后使用常规高剂量雌激素、宫内球囊或宫内节育器（IUDs）是否会降低子宫成形术后宫腔粘连（IUAs）形成的风险尚无定论。一些研究表明，使用宫腔内注射透明质酸凝胶（hyaluronic acid gel）可以减少纵隔切除术后的IUAs，但证据有限，尚需进一步研究。此外，术后30～40天，建议再次进行宫腔镜检查，这样可以预防宫腔粘连的形成并处理。
目前尚无足够的证据支持术后常规使用口服雌激素、宫内放置球囊、宫内节育器或宫内注射凝胶预防纵隔切除术后的IUAs，建议临床谨慎选择。
7. 纵膈子宫术后妊娠时机一项研究对19例宫腔镜手术治疗子宫纵隔患者进行评估，于术后1、2、4或8周随机进行宫腔镜随访。在术后2周，观察到子宫壁纵隔切开区凹陷，子宫内膜未覆盖，术后8周，子宫腔形态正常，子宫内膜覆盖正常。另一项前瞻性研究评估了16例患者在宫腔镜下纵隔切开后每2周进行一次宫腔镜检查，结果显示，19%的患者在术后1个月，100%的患者在术后2个月显示子宫腔愈合。
推荐意见建议患者在纵隔子宫成形术后2个月可开始进行生育计划。
纵隔子宫大多无明显临床症状，早期及时诊断较为困难，多为无意中发现，处理策略尚无统一标准，建议个体化处理，对于考虑纵隔所导致反复流产或不孕者，建议与患者充分协商后行宫腔镜手术治疗切除纵隔，对于无不良孕产史或无生育要求的患者，可暂观察。
