都有哪些子宫畸形？
子宫畸形为什么会导致不孕？
知道子宫畸形，备孕前要先做手术吗？
女性不孕，有一类是天生的：子宫畸形，听起来好像离大家很遥远。但其实，子宫畸形的患者，基本与普通女性没有区别。月经周期、月经量正常，也不会痛经。通常只有在超声检查时，才会发现端倪，并且为“生宝宝”这一人生大事带来巨大阻碍。
案例回顾：
一个孕妇，孕早期产检时发现是双子宫畸形。
怀孕的过程非常的顺利。双子宫畸形不算是非常少见，很多人能够自然怀孕至分娩。她虽然子宫异常，但孕期并无特殊情况，因此按部就班的进行产检，转眼就到了孕足月了。
突然有一天夜里她开始腹痛了，因为孕足月，她也并没有过度担心，疼痛三个小时后，她来医院就诊。当时的时间是凌晨4点左右。接诊的医生立刻进行检查，并进行了胎心监护。胎心监护看到胎儿有缺氧的表现，胎儿有危险，急诊做了剖宫产。
剖宫产时，医生进入腹腔，看到的子宫是那种缺血的紫蓝色，为了抢救孩子也未多想，立刻切开子宫将胎儿取出，但胎儿还是缺氧了，出现严重的新生儿窒息，新生儿评分只有1分（正常的新生儿是8-10分）。手术台下儿科医生奋力抢救，气管插管、正压给氧，5分钟也仅仅恢复到5分。
手术台上产科医生非常纳闷，为什么会出现这么严重的宫内缺氧？胎盘早剥？并没有啊！
医生缝合好子宫的切口，进行盆腔的检查，这时候发现，怀孕的右侧子宫发生了扭转，扭转了180度，前后翻转了。将子宫旋转复位后，子宫恢复红润。剖宫产的切口转到子宫后壁。
胎儿缺氧的原因找到了——子宫扭转。
子宫发生扭转后，子宫的血管发生绞窄性的缺血，因此会出现紫蓝色的表现，而子宫内的胎儿也由于子宫的供血不足而宫内窘迫。如果再耽搁一两个小时，胎儿将胎死宫内。
这个患者之所以发生子宫扭转，和她是双子宫有关系。子宫扭转是妊娠并发症中比较少见的，尤其是正常的子宫妊娠更加少见。
我们正常的子宫两侧都有韧带固定，将子宫固定在盆腔内，保持子宫的稳定性。怀孕后，由于盆腔左侧有乙状结肠的阻挡，子宫会发生轻度的右旋，大约30°左右，最多不超过45°。但极少发生左右的倾倒或者扭转。
双子宫并不是真正的有两个子宫，应该是叫做双“半个”子宫。是原本发育要成为一个子宫的，结果分别发育成了两个不相通的宫腔，导致每一个宫腔都比正常的宫腔更小，最重要的是每一个子宫都只有一侧的韧带进行固定。当怀孕的子宫逐渐增大后，可能会重心不稳，突然间发生了180°的扭转。
都有哪些子宫畸形？
女性的生殖系统在胚胎发育期可能发生各种畸形。比较常见的是双子宫、双角子宫、单角子宫、纵隔子宫、残角子宫等。当然还有可能是无子宫畸形。其中纵隔子宫或者双角子宫是最常见的子宫畸形。
我们正常的子宫是只有一个宫腔，宫腔有三个门，前门是子宫颈内口，两个后门是输卵管的开口。宫腔宽敞而通畅。而子宫畸形的形成这要从女孩还在胚胎时期，子宫的发育说起。
前面说到子宫其实是两个半个子宫形成的。子宫形成之前，是两根副中肾管，中段逐渐靠近、融合形成一个子宫。最上端不融合形成左右输卵管，最下端融合形成阴道的上端。在融合的过程中，融合的不好就会出现以下几类情况：
完全无融合，形成双子宫双阴道；
部分融合形成双角子宫；
完全融合，但中隔没有完全退化，形成纵隔子宫；
完全融合、中隔退化，就是正常的子宫。
子宫是一个立体的结构，因此诊断也不是很容易的，需要内面观、外面观等全方位的观察才能确定外形和内部的结构异常。超声检查有时不能完全做出诊断。双角子宫、纵隔子宫是比较容易混淆的子宫畸形。
宫腔镜观察都是两个腔，需要借助腹腔镜观察子宫外部是否有分离来进行区别。
因为在宫腔内部有相似之处，对怀孕的影响也相同，因此今天放在一起给大家讲解。
子宫畸形如何诊断？
诊断子宫畸形，进行宫腔镜检查和子宫造影不能区分纵隔子宫和双角子宫，但腹腔镜观察外观又是有创检查。因此现在更多用核磁共振进行诊断和区分，准确率达到99-100%，超声造影检查也有价值，但目前开展的并不多。
纵隔子宫、双角子宫在孕前基本没有症状，不做体检也很难发现。最主要的症状：和怀孕相关的，不孕、流产和早产。
纵隔子宫双角的诊断通常是在进行超声检查是才发现，除了超声发现，基本没有症状，月经周期、月经量都不受影响，也不会引起痛经。根据纵隔子宫的长度，分为完全纵隔子宫和不完全纵隔子宫：
完全纵隔子宫，纵隔长度达到了宫颈口；
不完全纵隔子宫，纵隔长度比较短，达不到宫颈口。
纵隔子宫有是会合并阴道的纵隔。纵隔子宫、双角子宫不影响月经，但对生育还是有非常大的影响。纵隔子宫对怀孕的主要影响是引起不孕和流产。不仅会发生不孕与流产，也可能发生不良的妊娠结局，比如胎位不正、早产、胎盘前置，胎盘早剥、胎盘粘连、产后出血等。
这些并发症的发生率会高于经过治疗的子宫纵隔患者，更高于正常的人群。
子宫畸形如何导致不孕、流产？
主要是两个方面：
1、纵隔或者双角引起子宫腔的变形，怀孕后宫腔内的压力不均匀，影响胚胎发育；
2、子宫的纵隔表面子宫内膜发育欠佳，平滑肌含量增加、肌纤维排列紊乱，导致子宫内膜供血不良，胚胎营养不良，影响胚胎着床及发育因而引起不孕和流产。
在纵隔子宫中，不全纵隔对怀孕的影响比完全纵隔更大。主要是不全纵隔的宫腔形态异常，这和我们想象的不一样。
为什么数字如此大的差别？这是因为研究的样本不同、方法不同而出现偏差。而我国由于人工流产率高，很多在自然流产前就进行了人工流产，因此我国的数字可能会偏低。大家看了这些可能非常紧张。但是反过来看问题，我们可能会受到鼓舞。78%患者未经治疗，可以有机会妊娠至28周以上（多次怀孕后最终成功妊娠），75%可以妊娠至足月。
为什么正反看不同呢？我们前面说流产率，分母是怀孕次数，而足月妊娠率的分母是人数。
子宫畸形备孕时要不要先正畸？
目前没有明确的医学指南对此进行准确的有指导性的建议。一般情况下，建议没有不良妊娠结局的直接试孕。
如果有不孕症、复发性、两次以上的不明原因的流产，或者准备由于其他原因进行辅助生殖的，可以考虑进行手术治疗。
手术前明确双角子宫、纵隔子宫意义非常大，这决定了手术的难易程度和手术方法。
纵隔子宫
在宫腔镜下可以轻松完成手术，切开或者切除中隔就行。双角子宫如果误诊为纵隔子宫，在宫腔镜下切开纵隔则会引起子宫的穿孔。
双角子宫
双角子宫的修复复杂的多。需要切开子宫底部分离部分，在将两部分缝合，认为将两个腔融合成一个腔。下图中切除三角区，然后进行缝合。
这样做的手术创伤非常大，在宫腔镜广泛应用之前，纵隔子宫也这样的进行手术纠正。宫腔镜的发明，使纵隔子宫的手术变得简单而微创。
还有一大部分双角子宫、纵隔子宫患者不经过手术，能成功怀孕并分娩。
因此，不要因为体检发现异常立刻进行手术治疗，先试孕。当发生不孕或者反复流产时再考虑手术治疗。
双子宫是两个独立的宫腔，一般情况下更不考虑进行手术纠正，一般说对怀孕的影响小于纵隔子宫和双角子宫，手术的创伤更大。
作者 | 王玉玲
来源 | 妇产科医生王玉玲，授权转载
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直播通知：
本次我们有幸邀请到首都医科大学附属复兴医院宫腔镜诊治中心主任，“中国宫腔镜之母”——夏恩兰教授，为大家进行直播讲解宫腔不孕那些事儿。
直播主题：【宫腔镜在临床上如何治疗不孕症？】
直播内容：
不孕症与宫腔疾病
不孕症与宫腔镜检查和手术
各种宫腔性不孕疾病的宫腔镜诊治
直播时间：2019年3月14日 19:00
现场福利：
夏教授亲自解读报告（仅限五名）
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直播进行中，扫描二维码立即进入直播间
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