本文转自：中国中医药报
杂合以治，各得其所宜
子宫内膜癌伴失眠、腹泻案解析
□ 刘诗卉 刘泽 田建辉 上海中医药大学附属市中医医院
子宫内膜癌是最常见的妇科肿瘤之一，好发于围绝经期和绝经后女性，且发病率逐年上升，是妇科恶性肿瘤中导致死亡的第三位（仅次于卵巢癌和宫颈癌），其西医学病因尚不明确。笔者认为，此病中医证型常表现为肾气亏虚与肝火旺盛，而对于年老体衰、并经过多种治疗方案的患者，更是以肾气亏虚、八脉衰损为主要病机。此外，肿瘤常会以综合征的形式表现出来，即除了原发病症之外，往往会伴随某些并发症，如乏力、焦虑、腹泻、皮疹等症状。这些并发症既可由肿瘤引起，又可因治疗方案的不良反应导致，最终影响患者的生存质量。如何处理好原发病与并发症的关系，是取得治疗效果、解决患者痛苦、提振治疗信心和依从性的重要因素。今介绍子宫内膜癌伴失眠、腹泻的验案一则，以期为肿瘤临床中辨别主次证提供思路和方药上的借鉴。
患者，女，67岁，2022年11月13日初诊。主诉：子宫内膜癌术后，放化疗后失眠、腹泻4月余。患者于2022年6月在上海某医院活检确诊子宫内膜癌，后于6月16日行PET-CT示：子宫内膜癌，见明显转移。6月29日行全子宫双附件切除术+淋巴结清扫术+部分大网膜切除术。术后病理：外生型+内生型，透明细胞癌。肌层浸润：宫颈全层、宫腔全层，脉管（+），淋巴结（+），（部分大网膜）未见癌累及。免疫组化示：HLH1（M1）（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），PMS2（+），PTEN（-），Ki-67（+，30%）。术后放疗28次，化疗4次，末次化疗时间为9月27日。刻下：患者夜寐不安，时有泄泻，肛门灼热，体力较前下降，放疗后偶有胸痛，食纳可。脉弦滑，苔薄白舌淡红。
西医诊断：子宫内膜恶性肿瘤。
中医诊断：妇科癌病（脾肾亏虚证）。
治法：补肾健脾、抗癌蠲毒。
方用六味地黄丸合葛根芩连汤、赤石脂禹余粮汤加减：熟地黄12g，酒萸肉12g，山药15g，泽泻9g，牡丹皮12g，茯苓15g，龙葵15g，蜀羊泉15g，土茯苓15g，大血藤15g，藤梨根30g，酸枣仁15g，首乌藤30g，珍珠母30g，鸡内金15g，稻芽30g，大枣15g，炙甘草9g，伏龙肝30g，葛根30g，黄芩12g，黄连9g，木槿花9g，升麻15g，广藿香9g，赤石脂30g，禹余粮30g。14剂，日1剂，水煎服。
11月27日二诊：患者胸痛缓，腹泻状况改善，夜寐转安。苔薄白舌淡红，脉滑数。效不更方，继服原方14剂，后定期随访，患者自述身体状况良好，精神渐佳，遂转为扶正抗癌继续巩固治疗。
按 六味地黄丸为滋补肾阴而设，而葛根芩连汤、赤石脂禹余粮汤又专注于湿邪下迫所致泄泻，滋阴能助湿，祛湿又伤阴，乍看之下，三首方之间似乎存在着相互的矛盾。然而临证处方制药，皆当以患者实际病机为准。该患者年过四十，阴气自半，患病后又经手术切除子宫及卵巢，并受多次放化疗不良反应的影响，阴液受劫，外加睡眠障碍，泄泻时作，导致津液进一步外泄而难以恢复。多种因素下导致胞宫受损，八脉亏虚，肾气衰惫，故治疗必须顾及肝肾及八脉的不足。六味地黄丸既能补肾阴之缺，又能复泻下之津，补而不滞，另加龙葵、蜀羊泉、土茯苓、大血藤、藤梨根、鸡内金等抗癌解毒，是为针对肿瘤这个根本之疾。
葛根芩连汤、赤石脂禹余粮丸则倾向于腹泻的治疗。笔者将肿瘤患者产生腹泻的原因总结如下：一是由肿瘤直接引起，多见于消化系统肿瘤对消化道的压迫或肿瘤组织的分泌物增多从而导致腹泻。二是肿瘤手术后引起。由于手术改变了原先消化系统的正常结构，从而影响消化系统的生理功能。三是放疗引起，常见于盆腔肿瘤放疗后，例如子宫癌、肠癌、卵巢癌、前列腺癌等，引起的放射性肠炎。四是中西医治疗药物引起的不良反应。本案属于上述原因中的第三种，西医诊断为放射性肠炎。但从中医角度来考虑，当遵《素问·至真要大论》中“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”之言，气陷于中焦，导致脾胃升清降浊失常，往往有泄泻不止的情况，该患者脉象弦滑，肛门灼热，正是此类病机明证。此时不应囿于健脾之法，当宗葛根芩连汤之意，重用葛根、升麻、稻芽升提下陷之气，黄连、黄芩、木槿花、藿香清郁结之湿热。再者患者泄泻日久，肠道黏膜受损，恐下焦因此而不阖，故再联合赤石脂禹余粮汤加伏龙肝，填补下焦之漏。如是则三焦气畅，开阖枢正常，腹泻因此而除。而腹泻一止，津液即能够存于体内而不外泄，且脾胃运化得复，对于六味地黄丸的吸收运化能力得到增强，使其补而不生湿，从而间接增强滋阴之力。由此看来，三方在该患者的病机之下不仅不矛盾，反而相反相成，相互助力。
睡眠属中医中“神”的范畴。《重广补注黄帝内经素问》曰：“脏者神之舍，故神去则脏败，脏败则色见异常之候死也。”神乱既可引起脏气衰败，脏腑功能的衰败又会反过来导致神的紊乱，恶性肿瘤病多至脏腑，故失眠等“失神”现象在癌症患者中较为常见。“调神扶正，睡眠为先”，良好的睡眠是正气恢复的关键，也是“调神治癌”的核心。对于该患者的失眠，当遵循“以补为主，重镇为辅”的原则，以酸枣仁、首乌藤养血补肝，珍珠母一味潜阳安神，三药配合，使夜寐得安，心神得宁，正气得复。
本案辨证标本兼顾，虽然患者以子宫内膜癌为原发病，然而在刻下的情况中，却以失眠、腹泻等并发症为主，急则治其标，缓则治其本，故当随证调转治疗的主次顺序，在止泻安眠的基础之上，适当兼顾肿瘤原发病的治疗，待得并发症大部分已除，就当及时转回到肿瘤本身的治疗当中去。此为肿瘤这类慢性疾病治疗原发病与并发症的基本原则，当审时度势，及时根据患者症候表现来调整治疗思路。
本案处方则具有杂合以治的特点。《素问·异法方宜论》曰：“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”肿瘤病机本就复杂，症状之间互相矛盾也屡见不鲜，而制方用药的关键就是在于“得病情，知治之大体”，以药之偏来纠正病之偏，故虽然所用方剂单看起来互相矛盾，但结合到患者具体症状和病机之上，反而丝丝入扣，收效颇验。因此在治疗肿瘤复杂症状时，关键要理清各症状背后的核心病机和各病机之间的相互关系，据此来遣方用药，虽繁杂而各司其职，虽矛盾却相反相成，以治无过，以诊则不失矣。
