本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2024,40(4)：443-447
DOI：10.19538/j.fk2024040114
【引用本文】中国优生科学协会女性生殖道疾病诊治分会.腹腔镜卵巢囊肿剥除术技术路径（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(4)：443-447
作者：中国优生科学协会女性生殖道疾病诊治分会
基金项目：辽宁省应用基础研究计划（2022JH2/101300039）；2022年沈阳市科技计划（22-321-33-08）
通讯作者：张颐，中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001，电子信箱：syzi@163.com；薛凤霞，天津医科大学总医院 天津市女性生殖健康与优生重点实验室，天津 300052，电子信箱：xuefengxia@tmu.edu.cn；张师前，山东大学齐鲁医院，山东 济南 250012，电子信箱：r370112@126.com
执笔者：张颐（中国医科大学附属第一医院）；王颖梅（天津医科大学总医院）；张师前（山东大学齐鲁医院）；芦恩婷（中国医科大学附属第一医院）；李芳梅（中国医科大学附属第一医院）
参与制定与讨论专家（按姓氏笔画排序）：于云海（山东大学第二医院）；马晓欣（中国医科大学附属盛京医院）；王小元（山东第一医科大学第一附属医院）；王玉东（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）；王永军（北京积水潭医院）；王刚（四川省妇幼保健院）；王延洲（陆军军医大学第一附属医院）；王华（武汉大学中南医院）；王军（大连医科大学附属第二医院）；王志启（首都医科大学附属北京友谊医院）；王雅卓（河北省人民医院）；王颖梅（天津医科大学总医院）；邓雷（中国医科大学附属第一医院）；卢淮武（中山大学孙逸仙纪念医院）；朱前勇（河南省人民医院）；任芳（郑州大学第一附属医院）；任琛琛（郑州大学第三附属医院）；刘木彪（珠海市人民医院）；刘达宾（福建省妇幼保健院）；刘军秀（中山大学附属第一医院）；刘畅（兰州大学第一医院）；刘桐宇（福建省肿瘤医院）；刘淑娟（空军军医大学第一附属医院）；江静（河北医科大学第二医院）；许天敏（吉林大学第二医院）；孙力（中国医学科学院肿瘤医院深圳医院）：孙阳（福建省肿瘤医院）；孙蓬明（福建省妇幼保健院）；阳志军（广西医科大学附属肿瘤医院）：芦恩婷（中国医科大学附属第一医院）：李长忠（北京大学深圳医院）；李芳梅（中国医科大学附属第一医院）：李翡（陕西中医药大学附属医院）；肖静（广东省中医院）；邹冬玲（重庆大学附属肿瘤医院）；张师前（山东大学齐鲁医院）；张松灵（吉林大学第一医院）；张岩（北京大学第一医院）；张辉（河北医科大学第四医院）；张颐（中国医科大学附属第一医院）；张颖（首都医科大学附属北京妇产医院）；张蔚（武汉大学中南医院）；陆安伟（南方医科大学深圳医院）；陈刚（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；陈佩芳（福建医科大学附属协和医院）；陈琼华（厦门大学附属第一医院）；范江涛（广西医科大学第一附属医院）；林蓓（中国医科大学附属盛京医院）；罗喜平（广东省妇幼保健院）；周圣涛（四川大学华西二院）；庞晓燕（中国医科大学附属第一医院）：赵虎（郑州大学第二附属医院）；赵喜娃（河北医科大学第四医院）；贺红英（广西医科大学附属柳铁中心医院）；夏百荣（中国科学技术大学附属第一医院）；徐臻（郑州大学第二附属医院）；郭瑞霞（郑州大学第一附属医院）；梁静（中日友好医院）；董延磊（山东大学第二医院）；谢咏（佛山市第一人民医院）；蓝春燕（中山大学附属肿瘤医院）；窦磊（中国医科大学附属第一医院）；熊光武（北京大学国际医院）：樊茹佳（河南省人民医院）；薛凤霞（天津医科大学总医院）
卵巢囊肿（ovarian cyst）通常无特异性症状，部分患者可能因腹痛或腹胀、月经改变、压迫等症状而发现，也可因囊肿破裂、出血或扭转等急腹症就诊时确诊［1］。腹腔镜卵巢囊肿剥除术是良性卵巢囊肿的常用手术方法，随着微创技术的不断提高、器械设备的不断完善，目前腹腔镜卵巢囊肿剥除术已成为良性卵巢囊肿手术治疗的标准术式。为推进妇科医生对腹腔镜卵巢囊肿剥除术适应证选择、技术流程及注意事项的认识，中国优生科学协会女性生殖道疾病诊治分会组织国内专家进行讨论，广泛征询意见和建议制定本技术路径，以期为临床规范化运用腹腔镜技术提供参考。考虑到临床规范的普及性及普适性，本技术规程仅限于传统多孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术。1
适应证
卵巢囊肿常见类型包括单纯性囊肿、成熟性畸胎瘤、子宫内膜异位囊肿、卵巢冠囊肿（副中肾管/米勒管囊肿）、上皮性良性肿瘤（浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤）等。腹腔镜卵巢囊肿剥除术适应证包括：（1）绝经前有症状的卵巢良性囊肿，包括单纯性囊肿、滤泡囊肿、成熟性畸胎瘤、上皮性囊腺瘤、子宫内膜异位囊肿等。（2）绝经前无症状囊肿：直径＜10cm者可观察，经观察后囊肿不消失或继续增大，排除生理性囊肿后，可选择手术治疗；直径≥10cm，经影像学、肿瘤标志物及恶性风险指数 （risk of malignancy index，RMI）综合诊断考虑为良性囊肿者建议行剥除术，囊肿直径＞15cm可选择单孔腹腔镜手术。2
禁忌证
随着腹腔镜技术的提升与器械的完善，目前已不存在腹腔镜卵巢囊肿剥除术的绝对禁忌证。其相对禁忌证包括：（1）术前评估考虑有交界性或恶性可能者。（2）卵巢囊肿与周围脏器粘连严重、固定不活动。（3）与麻醉相关禁忌证和穿刺相关禁忌证，包括心脑肺功能不良、多次腹部手术史造成腹盆腔广泛粘连者、严重肥胖穿刺器长度不适用者等［2］。3
腹腔镜卵巢囊肿剥除术操作流程
3.1术前评估 通过病史询问、术前检查（常规生化检查、肿瘤标志物及影像评估）明确卵巢囊肿性质、手术适应证等。
既往有腹部手术史尤其是既往有妇科手术史者，应追寻既往手术记录及术后常规病理报告；对于年轻且期待保留生育功能患者，尤其怀疑卵巢子宫内膜异位囊肿患者，完善抗米勒氏管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）、性激素等卵巢功能检查。超声检查是卵巢囊肿最常用的检查方式，可以初步判定囊肿的性质，超声报告需详细描述卵巢囊肿的大小、单、双侧、是否有实性成分及分隔、囊壁是否有结节或乳头样结构、囊液性状等，且可以检测囊肿内部及周围组织的血流情况。MRI和CT是手术前评估囊肿性质的补充检查手段，对畸胎瘤、子宫内膜异位囊肿等有较好的特异性和准确性［3］，可更好的确定卵巢囊肿的位置、大小、形态、内部结构、性质及与周围脏器的关系等。所有卵巢囊肿均推荐行肿瘤标志物检查如血清癌抗原125（cancer antigen 125，CA125）、人类附睾蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、糖链抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）和女性性激素水平测定等。其中CA125用于鉴别卵巢良恶性肿瘤的总体敏感度为61%～90%，特异度为71%～93%，是临床最常用的指标之一，而HE4和CA125联合检测有助于提高卵巢恶性肿瘤诊断的灵敏度和特异度。3.2 术前准备
3.2.1 肠道准备 研究表明，妇科手术患者并未从传统的术前肠道准备中获益［4］，术前不进行机械性肠道准备也不影响手术野的暴露，亦未增加术后感染的风险。国际快速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS） 协会［5］ 和《妇科手术加速康复的中国专家共识》［6］ 推荐，妇科微创手术不建议常规行术前肠道准备。故对于恶性可能极低、手术不考虑涉及肠道时，建议根据ERAS理念进行术前准备。ERAS 理念不主张口服泻药及机械灌肠，以减少相应的水电解质及酸碱平衡紊乱、肠管水肿及营养物质丢失，从而加速术后肠道功能恢复。子宫内膜异位囊肿尤其不排除深部浸润型子宫内膜异位症者，需根据术前检查情况酌情给予肠道准备。
3.2.2 皮肤准备 术前皮肤准备的目的是减少手术部位感染的发生，皮肤的准备包括淋浴、备皮和使用皮肤消毒液等。2018年美国妇产科医师协会（ACOG）《妇科手术感染预防》指南推荐，经腹部手术患者，手术前夜应全身淋浴或沐浴，但未对最佳洗涤剂及洗浴时间进行推荐［7］。术前淋浴所用洗涤剂可选含氯己定洗剂、抗菌皂、普通香皂等。术前备皮目的是去除手术部位体表毛发、清洁皮肤、去除皮肤表面暂居菌，预防术后感染。腹腔镜卵巢囊肿剥除术镜头孔多位于脐上缘，肚脐凹陷，容易滋生细菌，术前应进行必要的清理。建议腹腔镜卵巢囊肿剥除手术只清洁脐孔无需剔除毛发。
3.2.3 术前护理 术前常规记录体温、脉搏、呼吸和血压。术前禁饮禁食8 h，并保证充分休息。美国麻醉学会建议禁食固体食物可推后至麻醉前 6 h，禁水可推后至麻醉前 2 h［8］。多数患者对手术存在恐惧、焦虑心理，应进行适宜的健康宣教和指导，介绍手术的过程、效果，帮助患者以最佳的心理状态面对手术。
3.2.4 预防性抗生素 腹腔镜卵巢囊肿剥除术为Ⅰ类切口，原则上可不给予抗菌药物作为预防性使用。如患者合并盆腔炎或有其他因素导致升级为Ⅱ类及以上切口，可在切皮前1 h内给予单次剂量的抗菌药物，目前推荐的单剂量药物为头孢唑林，合并盆腔炎性疾病病史者推荐药物为多西环素［9］，如手术时间超过3 h，可追加一次单剂量抗生素。术后不常规应用抗生素或使用时间不超过术后24 h。
3.3 手术室准备
3.3.1 患者体位 患者采取膀胱截石位（无性生活者可取仰卧位），注意避免下肢局部压迫；放置肩托，避免头低位时患者滑动；上肢需与身体平行，以避免长时间外展导致臂丛神经损伤；臀部应超出手术床下缘边界10 cm以上以备术中举宫装置使用。为减少感染风险，建议消毒铺巾结束后行术中导尿，也可遵循ERAS理念，不施行导尿操作。
3.3.2 术者准备 主刀医生位于患者左侧，可单手或双手操作。一助位于患者的右侧，为单手操作。二助居患者头侧，操纵腹腔镜镜头。手术必要时可配置助手举宫。
3.3.3 麻醉准备 腹腔镜卵巢囊肿剥除术通常建议全身麻醉，若患者不能耐受全麻手术，也可采用硬膜外麻醉或双阻滞麻醉，因术中二氧化碳气腹压力的影响，术中患者可能会有胸闷恶心等不适，可考虑免气腹悬吊腹腔镜。
3.4 手术操作流程 腹腔镜卵巢囊肿剥除术尤应注意两点：（1）严格遵循无瘤原则，剥除过程中，尽最大可能保证囊肿的完整性，避免或减少囊液外溢。（2）非绝经期患者，需尽可能保护卵巢皮质，减少对卵巢功能的损害。
3.4.1 建立气腹及穿刺孔选择 大多数腹腔镜卵巢囊肿剥除术，均建议脐上缘或脐下缘穿刺并留置镜头套管针，切口大小取决于腹腔镜镜头直径。如预判有脐部粘连，可于腹部左上象限（左侧锁骨中线上肋缘下两横指处）置入镜头套管针进入腹腔。对于巨大卵巢囊肿，腹腔镜套管针可选择脐上，距离脐部的距离取决于囊肿大小。术中可选用气腹针、注水试验或可视套管针确保穿刺安全。切开脐部皮肤后先建立气腹，套管针穿刺成功后置入腹腔镜探查盆腹腔。两侧辅助套管针可选择“麦氏点”和“反麦氏点”附近，一般左侧为10 mm穿刺孔，右侧为5 mm穿刺孔，方便主刀操作。术中CO2气腹压力维持在12～14 mmHg（1mmHg=0.133kPa）为宜。置入所有套管针后，即可检查整个盆腹腔，钝锐性分离粘连，恢复正常解剖结构。
3.4.2 卵巢囊肿的处理 以无损伤钳钳起卵巢囊肿，置于子宫前上方，同时可将一块纱布或取物袋置于囊肿下方以保护周围脏器组织。
在剥除卵巢囊肿前可于囊肿壁与卵巢组织间注射生理盐水，形成水垫，增加囊肿与卵巢组织间的界限。之后用单极电钩、超声刀或手术剪在卵巢囊肿的游离侧沿卵巢纵轴切开卵巢皮质达囊壁，为减少囊肿破裂的发生，建议切口选择在卵巢皮质较厚、血管较少处，如前一步骤水垫形成良好，则此过程可见清水涌出。在卵巢囊壁与卵巢皮质的分界面用分离钳钝性分离，囊壁与卵巢皮质粘连紧密者采用锐性分离，活动性岀血处可用双极“点凝止血”以免影响手术野，也可以用吸引器边冲洗吸引，观察明确出血部位后钳夹电凝，避免盲目电凝损伤过多卵巢组织。切忌大范围电凝或同一部位反复长时间电凝，以免造成卵巢功能损伤，在此基础上逐步分离并扩大切口，尽量将囊肿完整剥除。若囊壁较薄手术过程中破裂，则需吸净囊液并反复冲洗后继续剥除囊壁。完整剥除囊肿后置入取物袋内取出，避免囊液外漏造成意外发现肿瘤的医源性播散。标本取出后常规剖视，若发现囊壁有乳头状结节或质地糟脆，应送快速病理检查以除外恶性肿瘤可能。为尽可能减少电器械对卵巢皮质的损伤，推荐用剪刀替代单极电钩进行剥除，术中应尽量减少使用双极电凝，剥除囊肿后可采用缝合止血并进行卵巢成形。缝合过程中应注意避免卵巢皮质内翻，以免以免后期形成陈旧性黄素化囊肿。对于界限不清的囊肿如卵巢子宫内膜异位囊肿，可采取水分离法辅助剥离。穿刺针刺破卵巢皮质进入囊壁和皮质之间，推注生理盐水形成水垫，利用水垫分离囊壁，更好的找到间隙，减少术中出血。为避免穿刺针直接刺破囊壁进入囊腔，应选择卵巢皮质较厚的部位穿刺，穿刺成功后缓慢推注生理盐水，针头在皮质内时推注阻力会比较大，当推注阻力变小同时发现刺入点周围皮质出现“鼓包现象”并逐步向周围扩散，即表明水垫已形成，此时继续推注生理盐水，至大部分皮质与囊壁分离为宜，此过程中如推注阻力骤然变低或针头有突破感则可能是穿刺针进入囊腔，需及时调整位置。如卵巢子宫内膜异位囊肿粘连较重，建议先穿刺抽吸囊液并用生理盐水冲洗干净后，再进行粘连分离及剥除囊肿，避免囊液外流种植。3.4.3 剩余卵巢组织的止血 止血方式包括电凝止血和缝合止血。电凝止血广泛应用于腔镜外科手术，具有操作简单、方便快捷等优势，但会造成卵巢和周围组织坏死及创面凝固不匀等问题，易导致术后卵巢功能下降，影响患者卵巢储备功能［10-15］；另外，电凝止血也存在止血不充分，术后发生盆腔内出血的风险。缝合止血对剩余卵巢组织损伤小，更有利于保护卵巢功能，但腹腔镜下缝合操作难度相对较大，对术者技术要求较高，此外也可能增加盆腔粘连的风险，影响卵巢血供和储备功能。因此，术者需注意提高缝合技巧，避开卵巢门部位进行缝合。诸多研究表明，相比电凝止血来说，缝合止血对卵巢功能损害相对更小，更利于维持激素水平的稳定［16-20］。
3.4.4 防粘连处理 温生理盐水反复冲洗盆腹腔有助于恢复盆腹腔微环境，降低术后发生粘连的风险。子宫内膜异位囊肿剥除过程中有破裂者尤其需要大量冲洗盆腹腔，利于降低术后粘连的发生。同时，创面放置防粘连材料或可降低粘连的发生率和粘连的严重程度。根据术中情况必要时可留置盆腔引流。
3.5 术后管理
3.5.1 一般状态评估 术后应严密监测患者生命体征，观察患者的血压、心率、血氧饱和度、体温、尿量等，若留置引流管，需观察引流量、颜色、性质，并注意有无异味，依据引流情况决定拔除引流管的时机。
3.5.2 术后抗生素的使用 未进行阴式操作的腹腔镜卵巢囊肿剥除术属于Ⅰ类切口，原则上可不给予抗菌药物作为预防性使用，仅术前30 min预防性使用抗生素1次即可。若术后血常规检查白细胞总数或中性粒细胞比例升高等炎症指标或体温高于38.5℃等感染征象时，可给予抗生素抗感染治疗至炎症指标降至正常或体温恢复正常。
3.5.3 术后镇痛 应用多模式镇痛，可在疼痛出现前给予非甾体抗炎药镇痛，减少阿片类药物的应用，进而减少阿片类药物引起的恶心、呕吐甚至肠梗阻的发生。
3.5.4 术后营养支持 术后尽早进食，在麻醉苏醒后即可流质饮食，通过早进食促进胃肠道蠕动及功能恢复，尽可能在术后第1天通过进食代替静脉输液。
3.5.5 术后离床活动 腹腔镜卵巢囊肿剥除术后，如无出血倾向应鼓励患者尽早离床活动，既可减少盆腔粘连，又有利于肠道功能以及精神体力的恢复。一般术后24 h内可拔除导尿管。
3.5.6 预防血栓形成 对于年龄较大、肥胖患者应使用梯度弹力袜（GCS）或联合间歇充气加压仪（IPC）预防下肢静脉血栓形成。根据Caparini评分，深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）高风险的患者也可联合低分子肝素皮下注射预防深静脉血栓形成。
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术后气腹、穿刺孔等并发症处理
4.1 肩背部及隔下疼痛 手术结束时应尽量排空CO2气体，术后低流量吸氧及按摩腹部促进CO2吸收；若疼痛程度较重可进行肩部、背部按摩，必要时给予氟比洛芬酯等非甾体类抗炎镇痛药。
4.2 皮下气肿、气胸、纵隔气肿 轻度皮下气肿可不予处理，嘱患者多翻身、尽早下地活动，促进CO2自行吸收；严重者需予以过度换气，呼吸机加压给氧等；若出现气胸或纵隔气肿，应给予胸腔闭式引流。
4.3 穿刺孔出血 关腹前腹腔镜镜头观察穿刺孔有无出血，全层缝合。术后发现穿刺孔出血可采取压迫止血，压迫无效者需再次缝合止血，必要时手术探查。
4.4 穿刺孔疝 建议术中有效缝合套管孔筋膜层＞10 mm，穿刺孔推荐行包括深筋膜层在内的全层缝合；若出现穿刺孔疝导致的肠梗阻，应积极手术治疗，解除梗阻。
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常见问题与解决策略
5.1 术中卵巢囊肿破裂 与经腹卵巢囊肿剥除术相比，腹腔镜卵巢囊肿剥除术发生囊肿破裂的风险较高。有报道显示，经腹卵巢囊肿剥除术的囊液外溢率约为15.8%，而腹腔镜卵巢囊肿剥除术的囊液外溢率高达55.9%～63.2%，甚至可能更高［21］。虽然囊液外溢并非一定会有不良预后，但在不明确病理类型的情况下应该遵循“无瘤原则”，尽量避免囊肿破裂的发生。
预防囊肿破裂需注意以下几点：（1）最好使用水分离，通过水垫可以轻松找到组织间隙，亦可减少术中出血。（2）卵巢切口尽量选择皮质偏厚的部位。（3）采用“由易到难”的方式逐步剥离囊肿，囊肿的蒂部往往位于卵巢门，血运比较丰富，剥离难度大，建议留至最后处理。（4）如果术中发现囊肿有恶性可能或无法保证囊肿的完整性，建议使用封闭装置，将患侧卵巢置于相对密闭空间进行相应操作或选择中转开腹手术。5.2 卵巢功能保护相关问题 腹腔镜卵巢囊肿剥除术过程中要重视能量器械对卵巢功能的损伤，如采用单极电钩切开，双极电凝止血，尤其是为了止血而进行卵巢组织的过度电凝，对卵巢门血管不当烧灼等，都可能导致早发性卵巢功不全的发生［22-23］。
为了保护卵巢功能，需注意以下几点：（1）切开卵巢皮质时尽量使用冷器械（剪刀），若使用单极电钩应切换至电切模式以减少对卵巢皮质的损害。（2）剥除囊肿过程中的电凝止血要采用点凝方式精准止血，而非成片电凝，并尽量降低使用频次。（3）囊肿蒂部往往处于卵巢门附近，血管丰富，且靠近卵巢动脉主干，因此卵巢门处的出血推荐缝合止血。（4）对于不严重的渗血，可期待或纱布压迫止血、喷洒或放置止血材料等止血方法。AMH可作为术后短期随访卵巢功能的指标［24-25］。AMH水平在女性25岁左右达到峰值，之后逐渐下降，直到在绝经前达到无法检测到的水平［14］。AMH的水平每年以5.6%的速度下降［15］。有研究表明，与雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、卵巢间质动脉阻力指数（OARI）、窦卵泡计数（AFC）相比，血清AMH水平是术后评估卵巢储备的最可靠和最容易测量的标志物［26-28］。卵巢囊肿剥除后卵巢功能储备功能下降的机制尚不清楚，可能由于卵巢剥除术中去除了部分健康的卵巢组织，其中含有一定数量的卵母细胞。也可能与手术中使用能量器械造成卵巢损伤有关［29-31］。5.3 卵巢囊肿取出相关问题 为避免取出标本时肿瘤播散，术中切除的囊肿建议放在标本袋中取出。囊性成熟性畸胎瘤往往含有牙齿或骨质成分，强行取出可能会划破取物袋或划伤组织，导致囊内容物外溢，此类囊肿取出时可考虑适当扩大切口或应用切口保护器保护腹壁。
5.4 卵巢子宫内膜异位囊肿的处理 卵巢子宫内膜异位囊肿不同于其他类型卵巢良性肿瘤，往往与周围组织粘连，术中分离囊肿过程中极易出现囊肿破裂导致囊液外溢。如术前即考虑或术中发现为子宫内膜异位囊肿，可考虑先行细针穿刺抽出囊液并注射生理盐水反复冲洗干净囊腔，分离粘连恢复正常解剖后再行囊壁剥除术，术中合理利用水分离法也可降低手术难度。
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声明
本技术路径旨在为腹腔镜卵巢囊肿剥除术操作流程提供指导性意见，但并不具惟一性，不排除其他技术规范、规程、指南意见与建议的合理性。专家团队及成员声明，本路径规程制定与任何商业团体无利益冲突。参考文献
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