多囊性间皮瘤术前检查无特异性，注意不要误诊！
撰文 |徐虹
病例分享
患者43岁，一周来无明显诱因出现左下腹痛，无阴道流血流液，无畏寒发热，无恶心呕吐，发病以来食纳规整，排气排便畅。患者既往体健，否认慢性疾病史，否认腹盆腔手术史，生育史：2-0-1-2，阴道分娩。否认相关家族遗传疾病史。初诊查B超提示：盆腔偏左侧见80mm×65mm×62mm无回声区，内见多个线样分隔带，曾于我院抗炎治疗，但病情未完全缓解，复查B超盆腔肿物未见缩小（图1），遂门诊收住入院进一步诊治。
图1 B超见子宫左后方囊性灶，内可见分隔带（箭头所示）
血常规、凝血、性激素未见明显异常。肿瘤指标：甲胎蛋白（AFP）：1.50 ng/ml，癌胚抗原（CEA）：0.20 ng/ml，糖类抗原199（CA199）：2.5 U/ml，糖类抗原125（CA125）：8.30 U/ml，糖类抗原153（CA153）：6.60 U/ml。
CT提示：子宫左后方水样密度灶，周边见腹膜包裹，考虑良性病变（图2）。遂行腹腔镜下探查术，术中见盆腔内少量游离淡黄色积液，子宫左后方道格拉斯窝见囊性病灶大小约8cm×6cm×6cm，内有纤维分隔带，见清亮液体，子宫前后壁表面见多发散在滤泡样渗出，直径在0.5cm-2cm不等，壁薄透明，内见淡黄色液体，遂手术切除子宫后方及子宫前后壁可见病灶。探查大网膜、阑尾区等未见明显病灶。
图2 CT见子宫左后方水样密度病灶，周围见腹膜包裹（箭头所示）术后组织送病理检查，HE染色和免疫病理提示：考虑多囊性间皮瘤（图3），免疫病理：癌胚抗原M2A（D2-40）（+），抗平滑肌抗体（SMA）（-），血小板内皮细胞粘附分子（CD31）（-），高度糖基化I型跨膜糖蛋白（CD34）（-），Wilm肿瘤1（WT-1）（+），角蛋白（CK）（+），钙结合蛋白（+），细胞增殖相关核抗原（Ki-67）约1%（+）（图4）。
图3 肿瘤组织HE染色，放大10倍
图4 肿瘤组织，免疫组化染色，放大10倍，CK染色阳性患者术后恢复良好出院，出院后现第一次随访检查未见明显异常，远期病情变化有待进一步观察。
多囊性间皮瘤是什么？
良性腹膜多囊性间皮瘤（Benign multicystic peritoneal mesothelioma，BMPM）是一种罕见的腹膜间皮细胞来源肿瘤，最早由Mennemeyer和Smith首次描述其病理特种并命名[1]。
该病主要发病于育龄期女性，累及盆腔腹膜居多，发病率约2/100万，15-92岁均有病例报道（平均37岁）[2-4]。据文献报道，盆腔肿瘤（83.3%）较腹腔肿瘤（40.3%）更多见，且右侧（31.9%）较左侧（13.9%）多发[3]。
BMPM的发病机制是什么？
其发病机制尚不明确，目前认为，可能是肿瘤细胞增殖，前次手术后、既往盆腔炎性疾病或子宫内膜异位症后的反应性增生[2]，家族遗传地中海贫血者长期腹膜炎或儿童期间断腹水，女性长期的石棉接触史都可引发[4]。临床表现常无特异性，患者多表现为腹痛腹胀，如果肿瘤临近子宫、肠道、膀胱等，还可表现为肠梗阻、性交痛、排尿困难等，有些在手术探查时偶然发现[5，6]。
BMPM怎么诊断？
目前，尚无统一的术前诊断方案，B超上可见数量不等的无回声或中等回声区，为多分隔囊性结构。CT上可见低密度，多分隔壁薄结构包裹周围组织，但浸润未见报道，但是小于1cm的肿物CT的敏感性仅15%-30%。磁共振成像（MRI）在T1加权上呈低信号，T2序列上呈中至高信号，增强后，囊壁中等增强，囊内无脂肪组织，目前认为，MRI是最好的术前影像学检查[3，5]。
术中探查盆腔腹膜表面病灶多见，几乎均位于道格拉斯窝，可为单发或多发囊性灶，壁薄，内见清亮液体，被纤维组织分隔成葡萄串样结构，提示继发于急慢性炎症，大小可从1mm至20cm不等；镜下可见细胞核小且均匀，细胞有丝分裂不活跃，偶见局灶间皮细胞增生，核大深染伴有鞋钉样结构，轻至中度的细胞异型，有丝分裂活跃[2，5]。免疫组化染色可见钙结合蛋白、基底细胞角蛋白5/6（CK5/6）等阳性，Ki-67低表达，偶见ER和PR染色阳性[5-7]。
如此罕见，BMPM如何治疗？
目前，手术切除肿瘤组织仍是首选的治疗方案，微创手术目前认为更有优势[5]，术后依据常规病理及免疫病理明确诊断。
由于该病多发生于育龄期女性，提示可能与女性激素有关，因此有学者提出用抗雌激素药物治疗，如他莫昔芬、促性腺激素释放激素；磷酸氧钛钾激光治疗（KTP，无创，可重复治疗）；囊腔内注入硬化剂（可破坏囊壁的间皮细胞，使囊肿缩小。）治疗，但这些方法的有效性和安全性仍需更多的临床研究证实[5]。
鉴于该病的高复发性（复发率近50%[7]），有学者提出将肿瘤细胞减灭术辅以腹腔热灌注化疗（CRS+HIPEC）作为预防复发的一线治疗。
有研究指出，该方案治疗后，复发率和5年无进展生存率分别为21%和79%，而单纯切除后，复发率和无进展生存率为40%-50%和9%[8-10]。
根据所报道的病例来看，只有一例死亡，预后尚良好。虽然该肿瘤Ki-67指数低，但也有一定的恶变倾向，有学者提议将其归纳为交界性肿瘤[5，6]。
WHO在1973年采用了“交界性肿瘤”这一名词，也称为中间性（中间型）肿瘤，是良性和恶性之间的肿瘤，属于低度恶性，其组织形态和生物学行为介于良性和恶性之间，既有类似良性肿瘤生长缓慢，复发迟的特征，也有类似恶性肿瘤发生转移的特征。组织学表现为轻度核异型性和细胞增殖且缺乏间质浸润的异质病变。
小结
腹膜BMPM是一种临床发病率低的间皮来源肿瘤，由于临床报道病例少，研究统计数据有限，因此其发病机制、生物学行为、临床诊疗和随访方式尚未统一。给临床诊疗和长期管理带来了困难，尤其是术前检查无特异性，术前诊断困难，易导致误诊。对于此类患者，目前仍无统一的治疗方案和敏感特异的随访指标，术后需长期随访，其动态变化需进一步观察，如果复发有再次手术的可能性。
