“什么？我才40岁，就要切除双侧输卵管卵巢？妇科B超不都写了双侧输卵管卵巢正常的吗？为什么要切啊？”王女士惊讶中带着一丝丝的质疑。
原来，王女士的妈妈4年前得了乳腺癌，前2个月又被诊断为晚期卵巢癌，基因检测发现BRCA1基因胚系突变，被诊断为遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征（hereditary breast and ovarian cancer syndrome，HBOCS）。所以，医生建议王女士也去做了基因检测。结果发现王女士也有BRCA1基因胚系突变，于是建议其行预防性输卵管卵巢切除术。
什么是遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征（HBOCS）？
HBOCS与多种肿瘤的发生风险升高有关，主要为乳腺癌、卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌。它是一种常染色体显性遗传性肿瘤综合征，主要由BRCA1和/或BRCA2基因的胚系突变引起。
为什么王女士的输卵管卵巢都正常还要做预防性切除？
HBOCS患者其罹患卵巢癌的风险较普通人群明显升高。BRCA1基因胚系突变者，一生罹患卵巢癌的风险约为40%；BRCA2基因胚系突变者，一生罹患卵巢癌的风险约为20%。其它与卵巢癌发生风险增加的基因包括BRIP1、RAD51C和RAD51D等6。 国内外指南建议：BRCA1基因胚系突变者建议在35-40岁行双侧预防性输卵管卵巢切除；BRCA2基因胚系突变者建议在40-45岁行双侧预防性输卵管卵巢切除；BRIP1、RAD51C和RAD51D基因胚系突变者建议在45-50岁行双侧预防性输卵管卵巢切除1, 2。所以，尽管目前王女士的超声检查提示双侧输卵管卵巢未见占位性病变，仍建议其行预防性输卵管卵巢切除。
王女士疑问道：“医生，那我每年定期体检，是不是就可以不用切除输卵管卵巢了，等发现有异常我再切可以吗？”
的确，针对某些疾病，定期体检可以在疾病的早期阶段识别并处理，改善预后。但是，目前卵巢癌早期筛查手段效果有限。在一般人群中，CA 125检测和超声检查等策略将部分卵巢癌的诊断转移到了早期阶段，但这并没有提高患者的总体生存时间。并且，频繁筛查尤其筛查假阳性时会增加患者心理负担。所以，在没有更有效的卵巢癌早筛策略出现之前，预防性输卵管卵巢切除仍是降低BRCA1/2胚系突变人群卵巢癌发生率及相关死亡率的首选治疗策略。
虽然经过一番解释，王女士慢慢开始接受医生的建议。但是，王女士仍有疑问，为什么预防卵巢癌要同时切输卵管呢？
文献报道，约70%的散发性卵巢癌和几乎所有携带BRCA1/2卵巢癌均是高级别浆液性卵巢癌，而高级别浆液性卵巢癌也是上皮性卵巢癌中致死性最强的组织学亚型，5年生存率低于50%。最近的证据表明高级别浆液性卵巢癌通常起源于输卵管，这也是为什么预防卵巢癌要同时切除输卵管的原因。
听了医生的解释后，王女士也明白为什么预防卵巢癌要同时切除输卵管了。但是另外一个疑问也随之涌上心头，王女士说：“医生，我听朋友说女人切了卵巢后会衰老得快。既然大部分卵巢癌起源于输卵管，那能不能只切输卵管，不切卵巢啊？”
由于预防性切除输卵管卵巢的患者相对较年轻，大部分患者尚未绝经。虽然输卵管卵巢切除术降低了患卵巢癌的风险，但也会导致绝经前女性提前进入更年期。短期可能出现潮热、出汗、睡眠障碍和性生活问题等，长期则可能增加骨质疏松、心血管疾病和神经认知功能受损的风险。而令人信服的证据也表明高级别浆液性卵巢癌是卵巢中的最常见的组织学亚型，通常起源于输卵管。因此，越来越多的学者也提出“二步法”（即先做预防性输卵管切除，几年后再做延迟性卵巢切除）替代原来的“一步法“（即同时切除输卵管卵巢），希望既能达到预防卵巢癌的目的，又能减少因手术绝经引起的一系列副反应。的确，“二步法”相比“一步法”，其参与者具有更好的更年期相关生活质量和性健康。但是，要证明“二步法”的有效性和安全性需要大量的参与者和长期的随访。在更有力的证据出现前，“二步法”一般用在临床试验，需要患者知情同意。目前国内外指南中，“一步法”仍然是预防遗传学卵巢癌的首选治疗策略。
听了医生的几轮解释，王女士逐渐接受了医生的建议。
王女士：“医生，那如果我这个年龄做了预防性输卵管卵巢切除，后续能用药物来改善我的更年期症状吗？”
对于手术绝经引起的更年期症状，患者可以在医生的指导下，排除相关禁忌证后，选用一些激素类药物或者中成药，缓解更年期症状。
听到这，王女士原先心中的疑问瞬间也被打消了。但是，随之而来的是巨大的担忧。王女士心想，既然她的母亲能将BRCA1基因突变遗传给她，那么她是否也会将BRCA1基因突变遗传给她的孩子呢？因为王女士育有1儿1女，儿子16岁，女儿12岁。于是，王女士又问到：“医生，那我的孩子是否也要做基因检测？万一他们也有BRCA1基因的胚系突变，该怎么办？男孩子和女孩子是不是不一样？”说到这，王女士有些哽咽。
因为王女士已证实有BRCA1基因胚系突变，所以王女士的子女也需要做基因检测。如果王女士的女儿有BRCA1基因突变，建议从30岁开始每半年一次经阴道妇科彩超联合血清CA125筛查，完成生育后可在35~40岁行预防性输卵管卵巢切除术，或在充分知情同意后选择预防性输卵管切除和延迟性卵巢切除。同时，王女士女儿在一定年龄后还要至乳腺科定期筛查乳腺。如果王女士的儿子有BRCA1基因突变，则要警惕乳腺癌、前列腺癌和胰腺癌的发生，需至相关科室进行遗传咨询并在一定年龄开始接受筛查。
“医生，那我的孩子以后生育子女，能阻断其遗传吗？”王女士追问道。
对于夫妇任一方或双方携带有严重疾病的遗传易感基因的致病突变，如遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征的BRCA1/BRCA2胚系突变，可以行胚胎植入前遗传学诊 (preimplantation genetic diagnosis，PGD)，进而移植健康的胚胎阻断该病的家族中的遗传。
作者：李俊 主治医师
单位：复旦大学附属妇产科医院 妇科
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