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编者按
盆腔脓肿是育龄期女性常见急症之一，主要包括输卵管积脓、卵巢积脓、输卵管卵巢脓肿（T0A）及急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿。今天分享的文章，详细讲解了输卵管卵巢脓肿的手术时机、手术方式的选择、手术技巧等，一起来学习吧。目前，盆腔脓肿的首选治疗方案为抗生素静脉给药。但是随着脓肿越大，单纯抗生素保守治疗失败率越高。临床上，推荐抗生素治疗的同时尽早行穿刺引流或手术等侵入性治疗。（证据分级：高；推荐强度：强）
引流：有影像学引导下的穿刺引流、腹腔镜下引流、经阴道穿刺引流。经阴道穿刺引流的可操作性优于腹腔镜引流。Jminim Invasive Gynecol,2021.28（3）：556564.
一、手术时机的选择
1.紧急手术
（1）药物治疗无效：抗生素治疗48～72h无效、体温持续不降，中毒症状加重或包块增大者。对于这类病人，继续保守治疗可能导致严重并发症的产生，临床上通常采取紧急手术的方式。
近年来，抗生素保守治疗失败的预测指标为脓肿直径。2020年法国CNGOF及SPILF联合发布的盆腔炎性疾病指南认为，脓肿直径超过3～4cm则需进行引流。脓肿直径越大，抗生素治疗失败率越高，住院时间越长，并发症发生率越高，干预越早预后越好。
（2）脓肿破裂：腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或感染中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高，需立即在抗菌药物治疗的同时行手术探查。
2.择期手术
抗生素药物保守治疗效果欠佳：
（1）经药物治疗2周以上。通常抗生素的治疗时间为10d～2周，若脓肿包块得到改善/吸收，可继续口服抗生素巩固治疗；若包块持续存在或增大，可择期手术治疗。
（2）可疑肿瘤破裂。尤其是绝经后病人，很大可能合并恶性肿瘤，除了恶性肿瘤外，常见的良性肿瘤如卵巢畸胎瘤，在畸胎瘤破裂后如果得不到及时根治，流出的瘤内积液有很大可能会导致腹膜炎、盆腔炎甚至腹腔脓肿的形成。
（3）引流效果欠佳或存在引流禁忌证。一些病人经穿刺引流后治疗效果并不明显，甚至是感染症状及发烧现象持续存在，及脓肿引流不畅。
二、手术方式的选择
1.开腹手术
有一定难度，盆腔囊肿若发生弥漫性腹膜炎，术中需进行肠粘连分离，会增加肠损伤的概率。开腹手术作为经典的手术方式，常为备用，不做推荐。2.腹腔镜手术
腹腔镜手术比开腹手术更具优势（证据分级：中；推荐强度：强），尤其在目前腹腔镜技术成熟的条件下，手术时其放大效果以及在全腹腔的探查上比开腹手术更为清晰，对肠道的刺激较小，冲洗更彻底。与开腹手术相比，腹腔镜手术术后并发症少、输血概率低、手术时间及住院时间短；开腹与腹腔镜二者的手术并发症、重复手术或住院死亡率无显著差异。Obstet Gynecol,2019,133（6）：1224-1230三、手术范围
在手术范围上，参考中华医学会《盆腔炎症性疾病诊治规范（2019修订版）》，根据病变范围、患者年龄、一般状况等全面考虑，原则上以切除病灶为主，主要清除脓肿、感染病灶。
（1）年轻患者应尽量保留卵巢功能；
（2）年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，行子宫切除术及双附件切除术；
（3）极度衰弱的危重患者需按具体情况决定手术范围，例如在对感染性休克病人进行手术时，如果时间过长，会增加其因休克而引发的其他病情，手术范围酌情而定，以清除脓肿、切除病灶为主，是否切除子宫需慎重考虑；
（4）穿刺引流可以作为病情复杂、手术难度大等不宜手术的脓肿患者首选的治疗方法。
四、特殊情况下的盆腔脓肿
（1）绝经后盆腔脓肿应警惕同时存在盆腔恶性肿瘤。
（2）妊娠期及青少年盆腔脓肿虽罕见，一旦延误诊治可能影响妊娠结局及生育能力，仍需警惕。
需要注意的是青年盆腔脓肿的治疗，因过早的性生活，导致青年盆腔脓肿发生率的增加，在治疗时需考虑更多因素，既要保存输卵管的功能也要保存卵巢的功能，输卵管一旦保留后，炎症消退后可能会引发输卵管的积水，未来若有生育需求，可采取输卵管的二次腹腔镜手术，如输卵管的整复手术、伞部成型、伞部造口等，保留了输卵管等于保留了生育希望。
治疗青少年盆腔脓肿的主要原则是以保留青少年的输卵管和卵巢为主，进而清除囊肿、分离盆腔粘连、放置引流、以及使用抗生素。
（3）盆腔脓肿常常误诊，需与其他邻近器官来源的脓肿进行谨慎鉴别，术中要全面探查尤其是阑尾。（证据分级：低；推荐强度：弱）
五、盆腔脓肿手术粘连分离技巧
举例 腹腔镜下输卵管脓肿切除术
病例分享
病人54岁，下腹坠胀20d＋，在当地医院治疗后症状无改善后来我院就诊（2018年）。
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图2 腹腔镜下图像显示存在肠管粘连
腹腔镜下如何进入盆腔：
（1）对于肠管大面积粘连的患者，如弥漫性盆腔粘连、急性化脓性输卵管炎症的粘连，如果盆腔被肠道全部封闭性粘连，腹腔镜入路为侧盆壁，骨盆入口水平，侧盆壁处的粘连是肠管与腹膜的粘连，分离粘连时，着力点可附在腹膜/壁上，采取无创、钝性分离，将脏器和腹膜分离开，对于脓肿来说，分离越晚，粘连越结实。（2）对于非化脓性盆腔炎症的粘连分离，首先考虑腹腔镜从侧路进入，进而寻找粘连易分开的地方，当分离粘连时发现脓液，说明已经接触到脓肿周围，进一步分离囊肿，依然从侧壁分离囊肿（着力点在腹膜上，而不是在肠管表面），采取钝性分离的方法，避免锐性器械对浆膜的破坏，同时借助吸引器吸取。总的来说，在分离粘连时，应秉承着 “从简单到困难、从疏松到致密、钝性松、必要时锐性剪”的原则，同时注意手术过程中务必做到“轻柔”“谨慎”。盆腔脓肿的一个显著特点：对脓肿流出的液体进行支原体、衣原体等微生物检测时显阴性。手术过程中，做到“眼里看解剖（正常解剖、看得见的）、心中有解剖（正常解剖被病变破坏后，清楚地知道各个器官的正常位置）、手中有解剖”。回顾上述病例，术中是否切除子宫，应考虑在炎症较重的情况下切除子宫带来的影响，尽管切除子宫能够完全的切除病灶，但可能会激发阴道切断面愈合不良，激发盆腔脓肿的再形成，且手术过程中出血增多、损伤增大，增加与损伤相关的一些并发症。若为恶性肿瘤，在与病人家属详细沟通后必须做切除处理，以及切除子宫带来的损伤。需要注意的是，手术过程中尽量避免造成二次损伤，给病人带来二次伤害，如肠损伤后造瘘。对于此病例，可留待观察，择期进行二次切除子宫手术。如果子宫本身没有病变，经抗生素治疗后，脓肿及炎症得到控制，可不行子宫切除术，囊肿反复发作需在恢复3个月以后行二次子宫切除术。小结
术中避免肠道损伤的关键在于分离粘连的技巧，对于盆腔封闭者，沿侧盆壁分离，器械着力点在腹膜面，器官之间粘连者尽量寻找间隙钝性分离，始终动作轻柔。
穿刺引流与腹腔镜手术的选择，原则为脓肿直径超过3～4cm则需进行引流，影像学引导下的穿刺引流优于腹腔镜下引流。
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