编者按：近几年，分娩镇痛在全国范围内逐渐推广，它在临床中的应用减轻了孕妇的分娩痛苦，使之有一个舒适的分娩过程，增加孕妇和家属的安全感，提高孕妇及家属对医护工作者的满意度和信任度，使护患关系更为和谐。无痛分娩是分娩镇痛中最有效的方法，又叫椎管内麻醉。
今天我们共同学习一篇山大二院马娟玉老师的授课内容：分娩镇痛的常见护理问题，马娟玉老师主要对分娩镇痛中的无痛分娩进行了详细的讲解，下面我们一起来学习一下吧！
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迎接新生命的仪式感
高年资的助产士都知道，在分娩镇痛推广使用之前，产房里孕产妇因耐受不了宫缩阵痛而出现的呐喊声，以及家属因为助产士不能给孕产妇缓解疼痛而引起的不满和焦虑的情绪，所引发的护患矛盾等问题经常可见。
2015年我院开展分娩镇痛，2018年的11月20号国家卫生健康委员会发布在全国范围内推广分娩镇痛。因此，产房的工作环境安静下来、各项工作井然有序，更多的体现在孕产妇和家属对医院以及医护人员满意度和信任度的提升，同时减轻助产士在观察产程和接产时来自于产妇和家属的紧迫感、压力感，以及提高孕妇和家属的对于减痛、舒适分娩的需求。在这样一个温柔幸福的分娩过后，更能心情愉悦的接受这个新生命的到来，这个特殊的纪念日不再是以前说的“孩子的生日母亲的苦日”
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一．分娩镇痛的宣教
为了开展分娩镇痛，我们做了大量的工作，为门诊孕检的孕妇设立孕妇学校，由产科医生、助产士、麻醉医生讲课，详细讲解分娩镇痛的利与弊，孕妇在病房待产时，护理人员也会做好分娩镇痛的宣教工作。还有近几年我院在社区义诊时，一直坚持做好分娩镇痛的宣教，希望更多孕妇和家属能接受和使用。
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二．分娩镇痛的方法
01
吸入性笑气
主要成分是氧化亚氮（50%）和氧气（50%）。
宫口开大2-3cm使用，无需麻醉医生。笑气是一种镇痛作用较强的吸入性麻醉药物。使用方便、操作简单，获得了一些孕产妇的喜好。但由于有效性差及潜在的低氧血症、误吸，限制了其广泛应用。
02
导乐仪器
非药物，无创伤的低频神经和肌肉刺激仪器，不能很好的达到无痛，在产程中可减痛，持续镇痛，根据需要可随时调整治疗参数加强镇痛效果。
03
椎管内麻醉
也叫无痛分娩，分娩镇痛当中最有效的方法，有效率能达到90%以上，分娩镇痛的“金标准”、真正意义上的无痛分娩，也是今天和大家主要分享的内容。
04
专业导乐师的陪伴（精神预防性）
有些人能耐受产痛，也有一部分人因为有合并症、麻醉禁忌症，以及孕妇或家属不能接受分娩镇痛、椎管内麻醉，这个时候，就需要专业导乐师来陪伴、给予心理疏导、抚慰、人文关怀、生活照护等。产房里配有帮助分娩的道具，比如应用导乐球可以使盆底肌肉放松，有利于帮助胎先露下降，胎方位的旋转等。
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三．无痛分娩适应症和禁忌症
01
适应症
（1）孕产妇和家属均同意进行无痛分娩；
（2）经产科医生评估，可以进行阴道分娩试产；
（3）经麻醉师评估，无硬膜外麻醉禁忌症。
02
禁忌症
产科禁忌症：
（1）经产科医生评估不能经阴道试产；
（2）麻醉师评估，有椎管内麻醉的禁忌症：
① 穿刺部位的局部感染或全身感染；
② 原发性或继发性血小板减少，凝血功能障碍；
③ 颅脑高压。
特别提示：小剂量阿司匹林并不是椎管内镇痛的禁忌症。
产妇和家属因素：
（1）产妇或家属拒绝接受：如果产妇和家属意见不统一，有任何一方拒绝无痛分娩，都不能进行此项操作；
（2）产妇不能很好的配合操作，椎管内麻醉具有一定的风险性，如果不能很好的配合，出现麻醉意外的风险也会增加。
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四．分娩镇痛的选择时机
第一产程
1. 自发性宫缩的初产妇，如果是初开展无痛分娩的医院，一般选择在宫口开大三公分以上进行椎管内麻醉，它的镇痛效果更好，孕妇的满意率更高，而且产程不会延长，成功率更高；
2. 催引产的初产妇：有规律宫缩伴随宫颈管消退，宫口扩张，若产妇有需求随时都可以进行椎管内麻醉；
3. 经产妇：有规律宫缩，有镇痛要求，宫口开大四公分之前，都可以进行无痛分娩。不再以宫口大小作为分娩镇痛的时机。
第二产程
1. 原则上胎头着冠以前均可以实施分娩镇痛；
2. 产妇生产时爆发性的产痛，生产后胎盘能否及时娩出，会阴侧切的疼痛、复杂性软产道裂伤等，若给予分娩镇痛后，能减轻产妇的疼痛，提高产妇的满意度；
3．不会因此而增加器械助产，也不会增加产后的出血率；
4. 此时是产妇的需求量最大的时候，更有利于第三产程落实人文关怀。
疤痕子宫阴道试产镇痛选择时机
和分娩镇痛要求
01
关于选择时机
（1）超前分娩镇痛：产程启动，产妇在不需要镇痛的时段尽早硬膜外置管，若产妇试产不顺需要剖腹产时，更有利于节省时间；
（2）特别注意若产妇反复要求追加、调整剂量，需引起重视，查看是不是子宫破裂的预警征象，观察胎心变化；
（3）每追加一次剂量，子宫破裂危险性增加一倍左右。
02
疤痕子宫分娩镇痛要求
（1）麻醉医生24h入驻产房；
（2）医院具备即刻剖宫产条件和所有物品准备到位；
（3）孕周≥34周，经产科和麻醉科医生共同评估可给予分娩镇痛。
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五．关于实施椎管内麻醉
01
麻醉前准备
（1）做好解释：每位孕产妇对减痛、无痛的期望值不同，以及胎方位、宫缩强度、产妇对麻醉药物的敏感度、对疼痛的耐受力不同等多种因素造成的镇痛效果不同。如果产程进入活跃期再行椎管内麻醉，有一部分孕产妇认为不能达到她们对于减痛的期望值。在实施椎管内麻醉前，一定要做好解释工作；
（2）排空膀胱：分娩镇痛前嘱咐孕产妇去排尿，如果胎膜早破时间比较长，长时间卧床，小便不易排出，必要时给予导尿；
（3）建立静脉通道；
（4）给予持续心电监护和胎心监护。
02
麻醉后的护理
（1）硬膜外麻醉后，观察2h，评估下肢活动情况，如屈膝、双侧直腿举起都没有异常，无感觉麻痹，有活动能力，可有助产士或陪人陪同活动。带有线的持续心电监护和胎心监护的时候，活动不便，可在床边适当运动，注重产妇自身感受。
（2）腰硬联合不能下床活动：可在床上进行体位转换，避免长时间仰卧位引起的低血压综合征，导致胎盘供血供氧障碍、胎心减速。也避免同一体位时间过长，引起麻醉平面偏移，也不利于分娩机转。
（3）孕妇饮食管理：易消化、质软的食物。可给予功能饮料、粥、鸡蛋羹、面包等。
个人不建议孕产妇喝红牛这个饮料，因为红牛饮料里含咖啡因，可以导致人的心率增快，本身孕产妇在第二产程用力的过程中，心率就会增快，这样更能增加心脏负担，所以不建议饮用红牛饮料。
（4）孕妇液体管理：是否有合并症决定液体注种类及速度。
（5）预防尿潴留：嘱咐产妇勤排尿，每2小时观察一次膀胱充盈情况，必要时导尿，如果膀胱比较大，会影响镇痛效果，导致镇痛不全，影响胎头下降。
（6）观察宫缩：
①机器监测宫缩：易受干扰，更换体位、腹部张力等都能导致宫缩探头敏感度降低。
②手摸宫缩：每个助产士必备技能，通过手摸宫缩检查下宫缩的持续时间、间隔时间、及宫缩强度等。
（7）关注胎心：查看有无胎心异常。
（8）关注生命体征和产程进展。
03
实施椎管内麻醉后不同时段观察
（1）给药后30分钟左右
① 常出现胎心监护异常，胎心监护基线较平，小变异反应较少或者减速；
② 宫缩强度变化：增强或减弱；
③ 如产妇血压较低，可嘱其转换体位，尽量左侧卧位，如产妇不能翻动身体，可用手搬动子宫，改善胎盘血流情况，以此来缓解胎心监护异常。
（2）给药后2小时
① 观察产程进展，生命体征变化，是否需要调节镇痛药剂量或者是否给予催产素。
② 产妇的意愿：很多人会注重孩子的出生时间，在产程允许的情况下可以满足，现在新的产程潜伏期是规律宫缩到宫口开大六公分，活跃期六公分到宫口开全，初产妇潜伏期超过20个小时，或者经产妇潜伏期超过14个小时，叫潜伏期延长，如果时间段允许，可以尊重产妇和家属的意愿。
活跃期的停滞：破膜之后，宫口扩张≥6公分，宫缩正常，如果4小时没有扩张，活跃期停滞，如宫缩不是很好，宫口停止扩张≥6小时了，是需要处理的指征。
新的产程更为灵活和人性化，如有些孕妇在进入规律宫缩之前因为焦虑、紧张而睡不好，而想要多休息一会儿，在产程允许的情况下可以满足要求。
③ 根据孕产妇情况查看是否调整镇痛药的维持量。
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疤痕子宫阴道试产镇痛后的护理
（1）持续胎心监护、心电监护；
（2）子宫破裂的早期迹象是胎心异常，约占76%，持续胎心监护的必要；
（3）子宫破裂的腹痛特点：通常是突发性全腹部持续性T4平面以下的剧痛，持续性突发性的肩背痛。分娩镇痛的平面在T10节段以下，所以它不会覆盖疼痛的区域，也阻断不了子宫破裂是的剧痛。瘢痕子宫的孕产妇在给予分娩镇痛时，注意观察宫缩及疼痛的区域。
如果椎管内麻醉后疼痛≥4分，要重点关注，及时汇报产科医生。
“瘢痕子宫孕妇给予分娩镇痛后，我们往往会担心因麻醉掩盖子宫破裂，不能及时发现。其实不尽然，还有一些异常因素，如我院前段时间收治一位初产妇，无瘢痕子宫，给予椎管内麻醉后，真正达到了无痛，只是手摸宫缩时，手底下有紧缩感。
关注产程进展时，检查宫口开大三公分多，并伴随出现较多鲜红色阴道流血，及时汇报产科医生，检查软产道软产道无异常，持续胎心监护和心电监护均无异常，但是就这个阴道流血的颜色和量跟孕妇和家属沟通后，选择了剖宫产。术中发现子宫下段有一个小的1cm左右裂口。因为这个案例，所以不确定的异常因素都应引起重视。
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六．产程的进展
01
第二产程的指导用力
（1）根据第二产程时间长短、宫缩情况，酌情调整镇痛泵的用药量；
（2）根据产程时间及产妇个人意愿适时添加催产素；
（3）助产士指导产妇本人，在机器探头提示宫缩或手摸有宫缩时嘱其用力，分娩镇痛不会导致腹壁肌力的减退，也不会出现产妇屏气无力感，随时可以屏气用力。
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第三产程及产后护理
（1）临床上常出现胎盘不能顺利娩出，如需要徒手剥离胎盘时，可适当调大镇痛泵剂量，减轻产妇不适感。
（2）如有软产道裂伤或会阴侧切需要缝合时，有镇痛泵给药适当调大剂量。
（3）分娩镇痛不增加产后出血的发生率
（4）需特别注意，即便生产后也要观察膀胱充盈度，嘱咐产妇排小便。如果膀胱过度充盈，会影响子宫收缩。
产妇给予椎管内麻醉后，交感神经阻滞引起外周血管的扩张和皮温升高。如果如果出现尿潴留，不能自主小便，建议必要时给予导尿，不要做熏蒸或者热敷等防止烫伤。
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七．拔泵时机
以提高孕产妇的舒适度和满意度作为拔泵时机。护理人员交接班，关注产妇宫和膀胱排空情况，预防产后出血。
案例
我本科室的一位同事，行椎管内麻醉，产程及分娩过程顺利。下台后我嘱咐她，如果想带着镇痛泵回病房，一定要注意排空膀胱，及时排尿，她也表示明白，交代清楚后我放心的走了，第二天早交班的时候听到她的名字，产后出血。我去查看她的情况，她说一直没有排尿的感觉，也没好意思跟病房的同事说，后来突然出血较多，同事查看后膀胱脐下一指，给予留置尿管，用上促进子宫收缩的药后逐渐好转。所以，要多嘱咐孕产妇，没有排尿感，但不影响排尿，每两个小时排空一次！
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八．分娩镇痛后常见并发症
1. 关于发热：很多人给予分娩镇痛之后会出现发热，要区分是感染性发热还是镇痛药物性发热？
产程中发热与整个产程持续时间和镇痛持续时间有关。可能的危险因素：初产妇、产程时间＞12H、破膜时间长、产程中阴道检查的次数多少。
护理措施：
（1）每两小时复测一次，一般不会超过39度；
（2）若产程进展快，给予物理降温；
（3）若产程时间长，或胎膜早破，遵医嘱复查血常规、C反应蛋白、PCT（降钙素原检查），根据化验结果决定是否需要抗生素？不属于感染性发热的，一般在结束妊娠，拔管后体温都能逐渐恢复正常。
2. 关于呕吐：
查看呕吐原因：是否因宫缩过强引起的呕吐？或者难消化食物后给予麻醉引起呕吐？以及对麻醉药物比较敏感，交感神经纤维阻滞引起一过性的低血压，进而诱发恶心，呕吐等不适的症状。孕产妇出现呕吐时要关注一下她的血压情况，如果出现呕吐的情况下，血压也比较低的，应快速把液体打开，并进行扩容。
本院的一位产科医生，生产时给予椎管内麻醉后，家属订了份儿肯德基，她吃了很多鸡块、鸡翅，但并没有出现呕吐的情况。也有一些孕产妇，即便只流质无渣饮食，也出现呕吐的情况，所以要因人而异，根据产程的情况适当的给予饮食。
3.关于皮肤瘙痒
（1）一般出现皮肤瘙痒是在给药之后10到15分钟，前胸及腹部出现皮肤瘙痒，为阿片类药物副反应，一般情况下为一过性，无需处理。
（2）若情况加重，汇报麻醉医生，可给予阻断剂治疗。但给予阻断剂后，它的镇痛效果会稍微减弱，基本上90%都是一过性的，不需要特殊处理。
曾出现过患者采取椎管内麻醉后，在其活动时，一侧肢体突然失去感觉的案例。虽然分娩镇痛对肌力影响较小，但孕妇还是有跌倒的风险。临床上为了保证孕产妇的安全，如果不是胎膜早破，建议下床活动也仅限于在床边，而且有专人搀扶陪伴。
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九．无保护会阴接生
近几年在逐渐推广无保护会阴接生，给予椎管内麻醉后，产妇配合度提高，更有利于无保护会阴接生。
案例
给无痛分娩增加了信心的两个案例
案例1：初产妇、巨大儿、正枕后位，当时有讨论枕后位给予椎管内麻醉，会影响胎先露下降、不利于分娩机转、影响产程进展，不利于第二产程的用力。那给予镇痛后，产妇第一产程十七小时，第二产程五十四分钟，骨产道宽，软产道弹性好，只给予正中小切口，胎儿顺利娩出，胎儿八斤一两，整个产程十八小时。
案例2：宫口开大到两公分时，给予镇痛后，孕妇的要求，不让调镇痛泵，也不同意加用催产素，第一产程二十七个小时三十四分钟，宫口开全后，给孕妇和家属做沟通工作，同意使用催产素后，二十七分钟顺利分娩，整个产程二十八个多小时，没有出现胎儿窘迫、新生儿窒息的情况，也没有出现产后出血，和使用胎吸或产钳助产的情况。
小结
疼痛是医学界第五生命体征，产痛被反复证实对母婴都不利。过去孕产妇承受剧痛分娩，新生儿出生后，无暇顾及新生儿。无痛分娩让产妇在一个安静温馨的氛围下，享受轻松温柔的分娩过程，提高了幸福感，产妇与新生儿互动自然愉悦。
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