作者：大贵
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。2024
—— WORK SUMMARY REPORT ——
写在前面
当作为医生的你在病房工作时，这时来了一对父母，他们担心婴儿好像一直在睡觉，表现得非常困倦，要求你为这个12 小时前出生的足月婴儿“看看”是不是有什么问题？护士检查了婴儿的血糖水平，并告诉你是1.9 mmol/L，你这时想起了母亲患有妊娠糖尿病，为此她服用了二甲双胍治疗。
你为这个婴儿做血糖干预的第一步是什么？这个血糖是否有问题？哪些信息可能有用？本篇文章即是带大家了解为什么及该怎样关注足月婴儿的低血糖表现。
婴儿低血糖如何定义？
低血糖是新生儿期最常见的代谢紊乱，葡萄糖是新生儿大脑重要的能量基础。据报道，长期不干预、治疗的低血糖与儿童神经发育不良相关，包括失明和发育迟缓。因此，及时识别和治疗低血糖非常重要。然而根据目前的研究证据基础，定义新生儿安全和危险低血糖水平尚无统一意见，争议歧持续存在。
英国围产期医学协会（BAPM）定义：（出生后 48 小时内适用）
临床症状异常的新生儿单次血糖值<2.5 mmol/L
存在代谢适应受损和低血糖危险因素但无异常临床体征的婴儿，测量时血糖值<2.0，且一直保持在<2.0 mmol/L水平
任何情况下出现的严重低血糖（血糖<1.0 mmol/L）
美国儿科学会针对高危新生儿指南的定义：
出生后 4 小时内血糖水平≤ 2.2 mmol/L
美国儿科内分泌学会指南
疑似先天性低血糖症的新生儿：空腹血糖<3.9 mmol/L
无疑似低血糖疾病的高危新生儿
出生 48 小时内：空腹血糖<2.8 mmol/L
出生超过 48 小时：空腹血糖<3.3 mmol/L
世界卫生组织指南：
新生儿及低月龄婴儿：治疗血糖<2.2mmol/L
需要常规血糖监测的
“有低血糖风险”的婴儿
1. *胎儿生长受限或胎儿宫内发育迟缓的婴儿：这些婴儿体内存储的糖原和脂肪量有限，可能导致产生的葡萄糖较低。
2. 出生时体重大于胎龄婴儿（LGA）：体内胰岛素水平通常较高，可能会在出生后迅速消耗葡萄糖。
3. *母亲为糖尿病患者的婴儿：这些婴儿在子宫内暴露于高水平的葡萄糖，导致产生更多胰岛素，这可能在出生后继续存在，并导致低血糖。
4. *有围产期窒息证据的婴儿（包括脐带动脉或婴儿pH值<7.1且碱剩余≤-12mmol/L的情况）：围产期窒息可能导致葡萄糖的产生和使用受损，由于可能包括肝功能不全在内的器官功能障碍。
5. 确诊或疑似早发性败血症：会导致葡萄糖消耗增加以及糖原分解减少。
6. *母亲使用β受体阻滞剂：β阻断剂可能抑制糖原分解和糖异生，导致肝脏产生的葡萄糖输出减少
7. *早产儿（妊娠 37 周之前出生的婴儿）：糖原储存不足，且肝功能不够成熟。
8. 有低血糖性疾病家族史的婴儿：例如，兄弟姐妹患有中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症，或临床表现出怀疑先天性低血糖病的症状。
*表示英国围产期医学协会的建议。
婴儿低血糖会有哪些表现？
与低血糖相关的体征和症状：
1. 异常的喂养行为，特别是在喂养良好后出现的变化：如婴儿突然不愿吃奶或哭闹不安，可能是低血糖的早期征兆。
2. 高音哭叫：与常见的哭声不同，更尖锐和持续，可能指示婴儿处于不适状态。
3. 低体温（<36.5°C）
4. 嗜睡或意识水平改变：婴儿反应迟钝或难以唤醒，应警惕低血糖症。
5. 肌张力减低（低张力）
6. 发绀：婴儿皮肤或唇部呈现蓝色，表明可能的氧气供应不足或呼吸问题。
7. 呼吸暂停（窒息）：婴儿出现呼吸间断或停顿，需要立即医疗介入。
8. 惊厥：抽搐或身体剧烈抖动，是严重低血糖的明显症状，需紧急处理。
当怀疑低血糖症时，通过可靠方法测量血浆葡萄糖水平至关重要。当血糖水平低于2.0 mmol/L时，常用的血糖仪设备准确性可能会降低，因此这种情况下应通过实验室血浆葡萄糖测量来确认结果。
什么时候该对新生儿
的低血糖进行干预？
不同临床机构和协会对治疗阈值的建议有所不同。然而，它们通常与低血糖的严重程度、低血糖症状的存在以及婴儿的年龄或低血糖的持续性有关。
英国围产期医学协会规定出生后 48 小时内进行干预的阈值：
任何有症状的低血糖婴儿或临床症状异常的新生儿单次血糖值<2.5 mmol/L。
任何时间血糖<1.0 mmol/L。
存在代谢适应性受损和低血糖危险因素但无异常临床体征的婴儿，血糖<2.0 mmol/L，且下次测量时血糖仍<2.0 mmol/L。
疑似高胰岛素血症的婴儿出生后 48 小时内血糖<3.0 mmol/L，且一直保持在这个水平。
美国儿科学会干预阈值：
有临床症状的婴儿血糖<2.2 mmol/L。
出生0-4 小时的无症状高危婴儿：第一小时喂养后 30 分钟筛查血糖，如果血糖 <1.4 mmol/L，则重复喂养；如果在一个小时后血糖仍≤2.2 mmol/L，则需要进一步干预。
出生4-24 小时的无症状高危婴儿：筛查喂食前血糖水平，如果血糖 <1.9 mmol/L，则重复喂食，1小时后如果血糖保持≤2.5 mmol/L，则需要进一步干预。
该如何对这些婴儿
实施合适的干预措施呢？
一旦确认低血糖，初步治疗方案的制定关键在于（如上文）确认婴儿的血糖水平以及是否存在低血糖临床症状。
1、对于血糖水平在1.0至1.9 mmol/L且无异常临床症状的婴儿
图1.英国围产期医学协会建议的婴儿低血糖症的管理流程，针对：血糖范围在1.0-1.9 mmol/L且无异常临床症状首选。
2、对于血糖水平<0.9 mmol/L或临床体征异常的婴儿
图2. 英国围产期医学协会建议的婴儿低血糖症的管理流程，针对血糖水平在0-0.9 mmol/L和/或具有与低血糖症相符的临床表现的婴儿。
3、持续性或严重低血糖
持续性或严重低血糖应该引起对潜在病理的怀疑，需要密切监测婴儿的血糖水平，并考虑进行额外的检查，并以治疗疾病为主要目标。BAPM指南将严重低血糖定义为任何时候的血糖水平低于1.0 mmol/L，将持续低血糖定义为在最初48小时内三次或更多重复测量的血糖水平低于2.0 mmol/L。
其他如美国儿科内分泌学会和加拿大儿科学会，将持续性低血糖定义为发生在新生儿过渡期低血糖的48-72小时窗口之外，定义更高的正常值为>2.8-3.3 mmol/L，且将严重低血糖定义为任何需要静脉注射葡萄糖进行治疗的发作。持续低血糖也可能表现为持续需要静脉注射葡萄糖或提高葡萄糖输注率以维持正常血糖水平。
知识拓展：关于高胰岛素血症的注意事项
持续性或严重低血糖需要进行严格管理，在这些情况中，常见的是先天性高胰岛素血症。这可以从非常高的葡萄糖需求中看出（维持血糖>3-3.5 mmol/L需要>8 mg/kg/min的葡萄糖）。
高胰岛素血症是婴儿中严重持续低血糖的最常见原因，并且由于这与大脑损伤的风险显著增加有关。胰岛素抑制脂肪分解，因此阻止了酮体的形成——在低血糖期间对大脑至关重要的底物。因此，对于有高胰岛素血症的婴儿来说，维持更高的血糖水平是比较安全的。通常，一旦怀疑到高胰岛素血症或其他先天性低血糖病，推荐的血糖目标为>3.5 mmol/L。在一些罕见情况下，肠道喂养可能会刺激胰岛素分泌，导致低血糖恶化。
参考文献
[1] Wickström R, Skiöld B, Petersson G, et al. Moderate neonatal hypoglycemia and adverse neurological development at 2-6 years of age. Eur J Epidemiol 2018;33:1011–20.
[2] Harris DL, Weston PJ, Gamble GD, et al. Glucose Profiles in Healthy Term Infants in the First 5 Days: The Glucose in Well.Babies (GLOW) Study. J Pediatr 2020;223:34–41.
[3] Kaiser JR, Bai S, Gibson N, et al. Association between transient newborn hypoglycemia and Fourth-Grade achievement test proficiency: a population-based study. JAMA Pediatr 2015;169:913–21.
[4] Horwitz J, Mardiros L, Musa A, et al. Scoping review of evidence for managing postnatal hypoglycaemia. BMJ Open 2022;12:e053047.
[5] Dixon KC, Ferris RL, Marikar D, et al. Definition and monitoring of neonatal hypoglycaemia: a nationwide survey of NHS England neonatal units. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017;102:F92–3.
[6] van Kempen AAMW, Eskes PF, Nuytemans DHGM, et al.Lower versus traditional treatment threshold for neonatal hypoglycemia. N Engl J Med 2020;382:534–44.
[7] Paulsen ME, Rao RB. Cerebral effects of neonatal dysglycemia.Clin Perinatol 2022;49:405–26.
[8] Wickström R, Skiöld B, Petersson G, et al. Moderate neonatal hypoglycemia and adverse neurological development at 2-6 years of age. Eur J Epidemiol 2018;33:1011–20.
[9] Hawdon JM, Beer J, Sharp D, et al. Neonatal hypoglycaemia:learning from claims. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017;102:F110–5.
[10] Battersby C, Michaelides S, Upton M, et al. Term admissions to neonatal units in England: a role for transitional care? A retrospective cohort study. BMJ Open 2017;7:e016050.
[11] Mitchell NA, Grimbly C, Rosolowsky ET, et al. Incidence and risk factors for hypoglycemia during fetal-to-neonatal transition in premature infants. Front Pediatr 2020;8:34.
[12] Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics 2011;127:575–9.
[13] Chan AY, Swaminathan R, Cockram CS. Effectiveness of sodium fluoride as a preservative of glucose in blood. Clin Chem 1989;35:315–7.
