之前为了支持“掌欣”的早产儿公益活动，公号写过一个澳洲的“手表宝宝”的故事（《出生体重仅有705克！顽强的“手表宝宝”，妈妈仍在等你回家》）。我很不愿意告诉大家，那个感动了无数人的“手表宝宝”，已经在2018年12月去世了。当我开车在路上，或者在游乐园里看着孩子们玩耍时，在某些不经意的时刻，我会突然想起他来。生命是如此脆弱，能够健康地出生和长大，对我们每个人来说，都是幸运。
大概是幸存者偏差，我想起当时那篇文章的评论里，都是给人希望的例子，还有人说，现代医学已经非常高明了，极早产的宝宝也能存活。也许你并不知道，每个早产宝宝都曾与死神搏斗，并不总是能赢。
我会想，也许他们只是拼尽全力，来见上一面，圆了做亲人的缘分。
将这篇文章是写给早产宝宝的父母的，因为我收到特别多关于何时添加辅食的提问。每个早产的宝宝都是等不及和父母见面的天使，提前出生是有着极大风险的，早产宝宝的营养支持对于他们的健康成长，以及未来的健康都有着极大的影响。但我们千万要沉住气，给宝宝恰到好处的支持：早产宝宝需要额外的营养，但是过度喂养带给他们的伤害也会比对普通宝宝更甚。
做父母需要智慧和勇气，做早产宝宝的父母，更加需要细心、耐心、包容的智慧和面对困难的勇气。和宝宝一起加油吧！
及时添加辅食可以帮助宝宝获得充足的营养、有利于生长发育达到最佳水平。对于足月产的宝宝（孕37周后分娩），世界卫生组织、我国卫生部和美国儿科学会等官方机构都推荐宝宝6个月左右开始添加辅食；欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会（ESPGHAN）的建议稍有不同，其推荐为辅食添加不早于17周（4个月）且不晚于26周（6个月）。
那么早产（孕37周以前出生）的宝宝该何时添加辅食呢？对于这个问题，国际上还没有一个相对统一的意见。
QA&1 早产宝宝什么时候加辅食？
由于提前出生，早产宝宝错过了在妈妈子宫里积极吸收营养、迅速生长、各器官功能都逐渐成熟的妊娠晚期，所以这些宝宝出生后体内的营养储备较少、器官发育不够成熟。正因如此，如果把足月宝宝的辅食推荐直接复制到早产宝宝身上，显然是不够科学的。
但是，目前有关早产儿辅食添加的研究并不多，国际上也没有针对早产宝宝辅食添加时间的明确推荐。唯一相关的官方指南是英国卫生部在1994年公布的：当早产儿体重达到5公斤、推舌反射消失（比如当用勺子喂食时张开嘴，不再用舌头顶出食物）、可以含住勺子时，建议开始添加固体食物。
有部分研究者指出，如果按照英国卫生部的这一标准，那些胎龄23周出生的早产儿可能要等到出生后10个月，才能达到5公斤。考虑到生长发育的需要，他们认为大部分早产宝宝在出生后5-8个月就可以进食固体食物了，前提条件是这些婴儿的纠正月龄达到了至少3个月，也就是他们的大运动发育到了一定水平，可以安全进食了。
根据加拿大艾伯塔省卫生服务部门（Alberta Health Services）的建议，所有早产宝宝都应该在添加辅食前评估他们是否出现了“准备就绪”的信号。虽然数量上没有严格要求宝宝必须表现出多少个“信号”，但一定是以下大部分都出现了：
1. 在有支持的情况下可以坐稳，比如可以靠在椅子上，但不用大人手扶坐起来；
2. 能够较为稳定地控制头颈部；
3. 当你用勺子喂食时张开嘴，不再用舌头顶出食物；
4. 吃饱后能够把头转开，表示不吃了；
5. 对成人食物有强烈的兴趣，比如大人吃东西时盯着看你的食物；
6. 具有一定的眼手嘴协调能力，能够看见食物，伸手来抓，能把一些手指食物用手握住，准确地放入嘴里。
关于早产宝宝具体多大的时候适合添加辅食，目前还没有定论。基于现有证据和专家意见，艾伯塔省卫生服务部门认为，纠正月龄达到4～6个月，且上述大部分信号已经建立时，就可以考虑给宝宝添加辅食了。
“纠正月龄”是评估早产宝宝生长发育的一个常用指标。它是以孕40周（也就是预产期）为起点来计算的。比如，如果宝宝的预产期是6月1日，出生日期是4月1日，那么到8月1日的时候，宝宝实际出生4个月，纠正月龄为2个月。根据美国儿科学会的建议，早产儿2～2岁半之前都应该用矫正月龄来评估他们的生长发育状况。大部分早产宝宝的“追赶生长”就是在这个年龄之前完成的。
QA&2 足月儿要等到6个月左右才添加辅食，如果早产儿在纠正月龄4个月就开始吃辅食，会不会太早？
只要宝宝已经出现了刚才提到的那些信号，就不算早。从胃肠功能来看，虽然早产宝宝出生时的消化能力还不成熟，但会随着肠内喂养（尤其是母乳喂养）的增加而增强。他们的胃肠功能通常可以在纠正月龄4～6个月之前发展成熟，从而很好地消化辅食中的营养物质。肾脏功能方面，早产儿的肾功能成熟程度也可以在出生后得到改善。当纠正月龄达到2周时，宝宝的肾脏就已经可以处理辅食所带来的额外负荷了，这要远远早于辅食添加时间。
3 如果等到纠正月龄6个月以后再添加辅食，会对宝宝的健康有什么危害吗？
孩子可能会不愿意接受新的口味和食物：和足月宝宝一样，如果太晚引入辅食，宝宝可能在接受新种类、新口味和新质地的食物方面更加困难。
可能会出现营养元素缺乏，尤其是铁元素缺乏：早产宝宝在成长过程中同样需要富含铁的食物来保证良好的生长发育。
这里顺便说说早产宝宝的贫血筛查和补铁问题。美国儿科学会（AAP）推荐早产儿在出生后4个月接受一次贫血筛查，并在9～12个月时复查一次。UpToDate和AAP都推荐所有早产儿在建立肠内喂养后，每天每公斤体重补充2~4mg铁。对于母乳喂养的早产宝宝，应在出生后2周开始使用铁补充剂。配方奶喂养的早产儿，则应从一开始就给予强化铁配方奶。不论是通过铁剂还是强化铁的配方奶，每天都应至少摄入铁2mg/kg，而且持续到1岁。
和足月儿一样，早产儿最好的食物依然是母乳。母乳对早产儿的特殊好处包括：帮助预防感染（比如尿路感染和败血症）和坏死性小肠结肠炎、更快地开始肠内喂养并缩短住院时间、降低支气管肺发育不良的风险、促进神经发育等。
但是，早产儿的母乳喂养也存在一些问题。在母乳的量上，妈妈可能无法给早产宝宝提供足够的母乳。一项研究发现，在极度早产的宝宝中，只有30%的妈妈可以提供足够的母乳来满足宝宝的需要。其中的原因可能涉及母亲的压力、缺乏宝宝的吸吮、早产儿母亲的乳腺生理上不成熟、开奶时间较晚等。在营养方面，母乳也无法为早产宝宝提供足够的蛋白质、钙、磷、铁、维生素等。
所以，虽然母乳是早产宝宝的首选，但是部分宝宝可能还需要额外的营养来源，比如母乳强化剂或早产儿配方奶粉。
根据UpToDate的建议，对体重<1500g的早产儿和体重为1500~1800g且需要管饲的婴儿，需要喝强化后的母乳，以增加热量和营养元素的摄入量。具体的做法一般是，以未强化的母乳开始管饲，在喂养量达到每天每公斤体重80ml时加入母乳强化剂。接下来持续对母乳进行强化，直到宝宝可以经口喂养、生长良好，而且没有证据显示宝宝有任何营养问题的时候，比如碱性磷酸酶、磷或血尿素氮水平正常。
在澳大利亚，做法与UpToDate的建议相似，医院会对胎龄≤31周或体重<1500g的早产儿常规强化母乳，直到宝宝体重达到1800g。
如果妈妈没有母乳或母乳不够，且没有可靠来源的母乳捐赠时，才建议使用早产儿配方奶。
早产宝宝出院以前，如果有必要，医务人员会根据宝宝的具体情况，为宝宝选择合适的早产儿特殊配方奶。
QA&4 早产儿出院后，要继续使用特殊配方奶吗？
看情况。早产宝宝出院后是否需要继续使用特殊配方奶可以参考以下原则，但具体实践中，还需要医生结合宝宝的个体情况进行评估。
1. 出生体重>1500g且生长良好的早产宝宝，出院后如果母乳充足，就不必添加特殊配方奶。若母乳不足，推荐使用强化了铁和长链多不饱和脂肪酸（DHA和ARA）的普通配方奶。
2. 出生体重为1500~1800g且生长不够理想的宝宝，出院后可能需要继续强化母乳和添加特殊配方奶。
3. 出生体重超过1800g的早产宝宝，如果生长不够理想，可以考虑强化母乳，并添加强化了铁和长链多不饱和脂肪酸（DHA和ARA）的普通配方奶，直到生长达到正常标准。
4. 如果宝宝出生3个月后仍生长不理想，可能需要继续强化母乳，并视具体情况添加特殊配方奶直到纠正月龄6~12个月。
小结
目前有关早产宝宝辅食添加的研究还比较有限，也缺乏添加时间的明确建议。基于现有证据和专家意见，当纠正月龄达到4～6个月，且宝宝出现了辅食添加信号，就可以开始添加了。
由于可能存在母乳不足和母乳营养无法满足早产儿需要的情况，部分宝宝需要使用母乳强化剂和（或）早产儿特殊配方奶，尤其是那些出生体重<1500g的早产宝宝。
值得注意的是，早产儿也应避免过快的“追赶生长”。如果体重增长过于迅速，会损害远期健康，增加他们成年后患心脏病、II型糖尿病、高血压、肥胖和骨质疏松的风险。
参考文献：
1. UpToDate, Human milk feeding and fortification of human milk for premature infants, https://www.uptodate.com/contents/human-milk-feeding-and-fortification-of-human-milk-for-premature-infants?search=Nutritional%20composition%20of%20human%20milk%20and%20preterm%20formula%20for%20the%20premature%20infant&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
2. Healthychildren.org, Corrected age for preemies, https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/baby/preemie/Pages/Corrected-Age-For-Preemies.aspx
3. Vissers KM, Feskens EJM,van Goudoever JB, Janse AJ, The Timing of Initiating Complementary Feeding in Preterm Infants and Its Effect on Overweight: A Systematic Review. Ann Nutr Metab. 2018;72(4):307-315.
4. Alberta Health, Nutrition Guideline:Healthy infants and young children,introduction of complementary foods for preterm infants. https://www.albertahealthservices.ca/assets/info/nutrition/if-nfs-ng-healthy-infants-complementary-feeding-introduction-complementary-foods-preterm-infants.pdf
5. Sydney Local Health District, Feeding protocol, https://www.slhd.nsw.gov.au/rpa/neonatal/html/newprot/feedprot.html
6. Albert Health, Nutrition Guideline: Healthy infants and young children, post-discharge preterm formula, https://www.albertahealthservices.ca/assets/info/nutrition/if-nfs-ng-healthy-infants-infant-formula-post-discharge-preterm-formula.pdf
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