胎儿巨大肝血管瘤最新文献综述

来源: Sepulveda W, Sepulveda F, Corral E et al: Giant hepatic hemangioma in the fetus: case reports and an updated review of the literature. J Matern Fetal Neonatal Med.2021 Aug ;34(15):2554-2566

整理：出生缺陷咨询工作站

时间：2024年4月1日

简介

肝肿瘤约占所有胎儿和新生儿肿瘤的5%。主要鉴别诊断包括良性和恶性病症，例如血管瘤，间充质错构瘤，肝母细胞瘤和转移性恶性肿瘤。在此类肿瘤中，肝血管瘤是最常见的良性肝肿瘤，约占儿科人群肝肿瘤的12%。1-6在临床实践中很少遇到胎儿期肝血管瘤的发生。在产科超声检查中可以偶然发现中小型胎儿肝血管瘤，通常没有临床意义，并且通常在分娩后自发消退。7-10然而，胎儿巨大肝血管瘤，定义为直径超过40毫米的肿瘤11，可能与几种危及生命的疾病有关。这包括高输出性充血性心力衰竭，非免疫性水肿，严重贫血，消耗性血小板减少性凝血病(Kasabach-Merritt综合征)和肿瘤破裂后出血。10-12胎儿巨大肝血管瘤的患病率计算为1/15354例妊娠12，相关的围产期死亡率高达70-90%。11根据对围产期发现的17例文献的回顾，围产期死亡发生在10例有水肿的胎儿中的5例(50%)和7例无水肿的胎儿中的2例(29%)中。11围产期死亡的主要原因包括高输出量心力衰竭和术中并发症。11

本报告的目的是描述三例在妊娠晚期通过常规超声检测到的胎儿巨大肝血管瘤，突出了围产期管理中遇到的诊断和临床挑战。介绍了通过高分辨率超声和磁共振成像(MRI)评估的主要产前发现以及围产期结局。我们还提供有关类似案例的英文文献的最新综述。

病例报告病例1。

一名30岁的初产妇由于常规妊娠晚期扫描中检测到较大的胎儿腹部肿块，因此在妊娠33+3周转诊。常规孕早期和孕中期超声扫描正常。此外，怀孕过程也很简单。转诊时的超声检查显示单胎，男胎，臀位，其生物测量与胎龄一致。胎盘后部高，羊水量正常。可确认一个轮廓清晰、低回声的实性肿块，相对于左肝叶的下部尺寸为65x52x50mm(图1A)。胃，肾和肾上腺正常，没有胎儿积液的迹象。

彩色多普勒超声显示肿块内血流很少(图1B)。子宫-胎盘循环的多普勒评估正常；特别是，大脑中动脉收缩期峰值速度(MCA-PSV)在正常范围内(52cm/sec，1.1MoM)，排除胎儿贫血。13两天后进行了胎儿磁共振成像检查，证实产前检查结果(图2)。35+4周的随访扫描显示肿瘤大小增加至89x84x69mm。未发现羊水过多，积水，心功能不全或胎儿贫血的迹象。然而，注意到肿瘤在质地上更加异质。四天后，患者因胎儿运动减少而出现在产科急诊室，超声检查证实胎儿死亡。行剖宫产，臀位分娩了一名体重3540g的男性死产婴儿。外部检查显示I级浸渍迹象与宫内死亡不到48小时一致。14父母不同意进行全面的验尸检查，但同意通过微型手术对肝肿瘤进行活组织检查(图3)。取自正常肝组织和肿瘤的样品以进行组织病理学研究。结果显示与血管瘤一致的高度血管化和自溶性肝肿瘤(图4)。

图1 病例1妊娠33周的产前超声检查结果。

A、胎儿腹部的二维超声轴向视图显示了一个界限清楚、低回声、主要是实性肝脏肿块。B、彩色多普勒超声显示肿块内血流很少。

图3 病例1在有限的尸检过程中肝肿瘤的宏观观察。注意以皮肤滑脱和剥落为特征的I型浸渍等级。L、 肝；H、血管瘤。小箭头表示病变的上外边界。

图4 病例1的显微镜检查结果(苏木精-伊红，20x)。A、肝血管瘤的组织学表现，显示大的血管间隙和凝块。B、为了比较，显示了同一胎儿中的正常肝组织。

病例2。

一名46岁的女性(孕4产3)30周时常规妊娠晚期扫描首次发现复杂的胎儿腹部肿块，妊娠35+4周时转诊。除既往三次剖宫产外，既往产科和病史均不明显。转诊时行超声检查显示，单胎，男胎，臀位，其生物测量值与胎龄相符，后胎盘高且羊水量正常。证实存在相对于右肝叶下部尺寸为81x64x63 mm的圆的、轮廓清楚且主要为实性肿块。还注意到肿块中心不规则的中心低回声区域，提示坏死(图5A)。彩色多普勒超声显示血管增加，主要出现在肿块周围，但也在病变内(图5B)。每周进行一次随访扫描，显示血管增加，提示动静脉分流(图5C)。没有发现胎儿贫血(MCA-PSV59.7cm/s，1.09MoM)13或水肿的迹象。妊娠37周时5进行了胎儿磁共振成像检查，证实了诊断(图6)。在妊娠39周时5进行选择性剖宫产，在臀位分娩一名体重为3140 g的男婴，在1分钟和5分钟时Apgar评分分别为3和6。需要在新生儿刚出生时对婴儿进行积极的复苏，以及使用血管活性药物，皮质类固醇和输血。具有对比度增强的产后计算机断层扫描(CT)显示具有中心坏死的异质肝脏肿块(图7A，B)。由于向肝脏的血管分布，动脉期显示腹腔干增大和主动脉口径远端缩小(图7C)。由于心血管反应差，新生儿被转移到另一个三级转诊中心行肿瘤栓塞治疗。使用血管内注射2-氰基丙烯酸正丁酯在出生的第二天通过股动脉进行经导管栓塞，

然而成功率有限。术后并发心血管衰竭，Kasabach-Merritt综合征，尿脓毒症，多发性脑血管意外，需要长期使用鼻咽管的进食困难以及严重的慢性营养不良。经过最初的暴风雨般的术后过程，婴儿最终稳定下来并在五个月大时出院。出院前的腹部扫描显示，钙化的肝脏肿块逐渐变小，为57x47x40mm，到3岁半时已降至40x30x30mm。婴儿现在4⅓岁，每天接受普萘洛尔治疗。肿块几乎完全消退，肝功能保持正常。但是，神经系统评估显示轻度小头畸形，轻度神经发育迟缓和言语障碍。

图5 病例2妊娠35周时的产前超声检查结果。

A、 胎儿腹部的二维超声轴向视图显示了一个界限清楚，主要是实性肝脏肿块(箭头)。注意提示坏死的中央低回声区域。B、彩色多普勒超声显示血流增加，代表外周的供血和引流血管以及肿块内的动静脉分流。C、三维静态血液透析(HD)流动模式显示外周和肝脏肿块内血管分布增加。

病例3。

一名38岁的女性(孕2产1)在妊娠34周时寻求确诊，因为两天前进行的常规妊娠晚期扫描中首次检测到大的血管化胎儿肝脏肿块。她的产科病史包括先前的剖宫产，目前的妊娠并发妊娠糖尿病，并接受饮食治疗。转诊的超声评估显示，单胎女性胎儿处于头顶先露，其生物测量值与胎龄一致，后胎盘高，羊水量正常。确认存在55x47x47mm的主要实性肿块，在肝的左右叶之间有多个点状钙化(图8A)。

彩色多普勒超声显示肿块内血管增加和多个动静脉分流(图8B)。但是，据报道心脏功能正常。第二天进行的胎儿磁共振成像证实了肝血管瘤的诊断(图9)。在38周时，进行选择性剖宫产，分娩一名体重为2705 g的女婴，在1分钟和5分钟时Apgar评分分别为9和10。出生后第一天的新生儿腹部扫描证实了一个异质的，主要是实性肿块，大小为60x60mm，位于肝的左右叶之间。肿块内有多个回声灶，伴有声影，提示弥漫性钙化。辅助彩色多普勒超声显示多条血管，证实了肝血管瘤的诊断。出生后，婴儿保持稳定，没有任何心功能不全或其他并发症的迹象。经过简单的新生儿疗程后，婴儿在出生第10天出院回家。在3个月和12个月大时进行的腹部随访扫描显示，肿块从53x35 mm显著退化到29x23mm，同时血管减少，回声灶数量增加。这些发现与速消退型先天性血管瘤(RICH)的诊断一致。15该婴儿目前为七岁，从儿科和神经病学的角度来看发育正常。但是，值得注意的是，婴儿的鼻子上确实有一个小血管瘤。

图8 病例3在妊娠34周时的产前超声检查结果。

A、胎儿腹部的二维超声轴向视图显示具有分散的钙化的界限清楚，主要是实性肝脏肿块。B、彩色多普勒超声显示外周和肿块内的血流增加，分别代表供血和引流血管以及动静脉分流。

讨论

在本报告中，我们介绍了3例在妊娠30至33周5之间使用二维超声在产前诊断的胎儿巨大肝血管瘤。最引人注目的产前超声特征是偶然发现胎儿肝脏中有一个大的、界限清楚的、低回声的、主要是实性肿块。一旦检测到，辅助使用彩色多普勒成像来确定肿瘤的血管起源并评估任何潜在的血液动力学并发症。除此之外，胎儿磁共振成像也被用作诊断技术。据报道，胎儿磁共振成像是研究胎儿肝脏婴儿血管瘤的另一种工具。16如病例1所示，该技术可以帮助识别器官起源，特别是在大的和外生的肝脏肿块中。该技术的主要目标是允许更好地表征肿瘤。这包括确定其与周围胃肠和泌尿器官的确切解剖关系，以及提供可用于新生儿管理的其他信息。16如果考虑产后干预，这一点尤其重要。对于在超声检查期间遇到困难的女性，例如患有母体肥胖或腹部瘢痕的女性，胎儿磁共振成像也特别有用。从这个意义上说，胎儿磁共振成像可以有助于获得高质量的图像，优异的组织分化和病变的多平面视图。17近年来，胎儿磁共振成像越来越多地用于评估胎儿畸形，而放射科医师对该技术的经验越来越丰富。18正如我们的病例和先前报道的临床经验所证明的，在没有坏死的情况下，肝脏婴儿血管瘤通常在T1加权图像上显示低信号，在T2加权图像上显示均匀的高信号。19在坏死病变中，T2加权图像上的信号是异质的，呈较高信号强度的区域，如我们的病例2所示。T1加权图像还可以将病变中的出血描绘为高信号强度的区域。T2*梯度回波序列可用于检测出血和钙化，由于易感性伪影而呈现低信号。使用胎儿磁共振成像还可以观察到供应肝脏肿块的扩大的腹腔干和肝动脉。由于血管向肝脏的重新分布，远端腹主动脉可以显示比近端主动脉更小的口径。16在使用计算机断层扫描或磁共振成像的产后成像中可以更清楚地看到这些血管。

值得注意的是，在我们的病例中，胎儿巨大肝血管瘤的产前诊断最初是在常规妊娠晚期扫描明显无症状的低危妊娠中孤立发现的。此外，我们的病例均未在产前出现明显的并发症，即在产前诊断或剩余妊娠过程中没有肿块效应，高输出充血性心力衰竭，贫血或积液的迹象。尽管在我们的三个病例中有两个肝脏肿块高度血管化。但是，在我们的任何病例中均未评估胎儿的血液学状况，这可能使我们能够确定是否存在贫血或血小板减少症。这可以通过使用脐带穿刺术的胎儿血液采样来进行。8相反，我们通过测量MCA-PSV来行非侵入性技术。这对于排除胎儿贫血特别有用，从而避免对胎儿产生任何进一步风险。13然而，胎儿肝血管瘤的一种潜在并发症是胎儿血小板减少症，无法无创评估。确实，我们的一个病例在新生儿期发展为Kasabach-Merritt综合征，对其进行了诊断和治疗，围产期结果相对较好。

在我们的病例中，围产期结局差异很大，这与产前检查结果不符。病例1最终在35周时胎儿死亡，尽管肿瘤没有任何明显的血管形成并且胎儿没有显示任何警告信号。在正常的超声评估后不久，胎儿意外死亡，尽管在最后一次超声评估中注意到肿瘤大小的增加和回声模式的改变。这种并发症突出了这样一个事实，即除了高输出性心力衰竭之外的其他病理生理学机制，例如由于肝血管瘤压迫下腔静脉或血栓形成引起的血栓栓塞现象20也可能在这些情况下起作用。因此，这限制了产前监测以预测产前死亡的可能性。在病例2中，新生儿的产后过程如同暴风雨，需要加强新生儿护理和延长住院时间。在新生儿早期尝试了供血血管的血管内闭塞，但成功率有限。然而，它确实有助于减少肿瘤产生的心脏压力。然而，该婴儿出现了一些长期并发症，并且在四岁时出现了一些身体和神经后遗症。最后，在病例3中，尽管肝脏病变高度血管化，但胎儿在围产期并未出现任何水肿或心功能不全的迹象。剖宫产选择性分娩在38周时进行，分娩的新生儿状况良好，新生儿病程不明显。从那时起，通过几次腹部超声扫描监测病变，并显示进行性退化和钙化。婴儿在七岁时茁壮成长并正常发育。这种演变表明先天性血管瘤的良性形式，速消退型先天性血管瘤。在一份活组织检查证实肝脏速消退型先天性血管瘤的病例报告中，Roebuck15描述了在两天至六周龄之间诊断出的四个病例。所有病例在诊断后3个月均出现孤立性肝脏病变，血清甲胎蛋白水平正常，病变自发消退超过其体积的90%。15

2003年，Pott-Bartsch11创造了胎儿巨大肝血管瘤一词来描述超过40 mm的肿块。他们介绍了一例自己的病例，并回顾了共收集17例病例的文献，其中只有11例在产前被发现，包括他们的在内，另外6例在新生儿期被发现。11在这篇综述涵盖的大部分研究期间，孕期使用超声并不是常规操作。因此，纳入综述的人群可能涉及显著的偏倚，因为作者收集了围产期并发症(如水肿或羊水过多)发生率增加的病例。为了确定常规高分辨率超声和胎儿磁共振成像对这种情况的诊断及其对妊娠结局的影响，我们对2000年以后在产前检测到的胎儿巨大肝血管瘤病例进行了英语文献的最新综述。为此，使用术语“肝血管瘤”，“肝血管内皮瘤”，“肝肿瘤”和“肝肿瘤”结合“胎儿的”，“胎儿”，“产前诊断”和“产前检查”对MEDLINE-Pubmed数据库进行了计算机化综述。表1列出了2000年前21-30产前检测到的10例病例，并由Pott-Bartsch11和2000年至2018年确定的32例病例8,10-12,16,31-36，包括Pott-Bartsch et al.11和我们系列中的三个进行综述。我们的综述未包括产前未发现的病例，以及描述小于40 mm的胎儿肝血管瘤或最终诊断为错构瘤，肝母细胞瘤或动静脉畸形的病变的报告。总体而言，诊断主要在妊娠25周后进行(35例，83%)，偶尔在妊娠中期进行(7例，17%)。在每种病例中，超声表现几乎相同。几乎所有的报告都描述了位于胎儿上腹部或特别是与肝脏密切相关的界限清楚，主要是实性和低回声的肿块。在24例(57%)中，存在产前并发症，例如高输出心力衰竭，心脏肥大，积水或羊水过多。在其中一个病例中，父母决定选择性终止妊娠。26在本例中，诊断是在妊娠中期的早期进行的，随后肝脏肿块增大到以填充整个胎儿腹部，这导致心脏移位和肺发育不全。26其余41例中，3例胎儿死亡，总胎儿死亡率为9.5%(42例中4例)。在少数病例中(4例，9.5%)，尝试进行产前干预，包括3例母亲给予皮质类固醇激素和1例血小板减少症胎儿输注血小板。在38例活产婴儿中，16例(42%)单独或联合使用新生儿皮质类固醇，干扰素和普萘洛尔，反应相对较好。尝试进行血管内栓塞10例，成功率不同。在这些病例中，4名新生儿(40%)在手术后死亡，反映了新生儿并发症的严重程度，促使决定继续进行这种干预。新生儿手术，主要是肿瘤切除术或肝肺叶切除术，仅在6例中进行。在这些病例中，有5例幸存，1例在手术中死亡。新生儿总死亡率为18.4%(38例中有7例)，围产期总死亡率为26%(42例中有11例)。Pott-Bartsch等11回顾的病例以及2000年之后报告的那些病例的(分别为3/10和7/32；两尾p=0.68，NS；Fisher精确检验)围产期死亡率无显着差异。对于任何报告有长期随访的婴儿，均未发现长期并发症。但是，由于出生后最初几个月经历的严重并发症，我们的一个病例有轻度的神经发育和医学后遗症。

总之，胎儿巨大肝血管瘤是一种严重的疾病，可能会产生不可预测的围产期结局。这种情况的围产期管理具有挑战性，应在三级中心进行，因为三级中心的设施包括新生儿重症监护，获得血管内技术和儿科手术。这不仅对于在产前出现心力衰竭迹象的胎儿，而且对于没有产前心血管功能不全和非免疫性水肿迹象的胎儿尤其重要。尽管可以在怀孕的最后阶段进行深入监测，但是尽管血管化程度很高，但仍有大量受累的婴儿没有出现任何并发症。但是，一旦胎盘循环停止，心血管代偿失调是一个常见事件，必须提前安排相应的管理方案。

表1.胎儿巨大肝血管瘤的产前诊断。临床病例及文献综述

MA，产妇年龄；GA，孕龄；US，超声波检查法；NS，没有说明；HT，高血压；NS，没有说明；LLL，肝左叶；VD，阴道分娩；A&W，非常健康的活着；IUD，宫内死亡；R＆LLL，肝左右叶；PHA，羊水过多；NA，不适用；PM，死后；HOHF，高输出心力衰竭；C/S，剖宫产；RLL，肝右叶；AFP，甲胎蛋白；NND，新生儿死亡；TOP，终止妊娠；MRI，磁共振成像；CTG，心脏造影；CT，计算机断层扫描；AV，动静脉；DIC，弥散性血管内凝血；PAH，肺动脉高压；

*诊断时的平均胎龄：29周(范围20-36)。在17例病例的原始子集中，有3例(在4例中，肝血管瘤的尺寸小于40mm，因此未包括在本综述中)羊水过多，有2例胎儿宫内发育迟缓。有关出生后肿瘤实际大小的信息由通讯作者提供。

扫码关注我们优生智库

分享有关健康知识

欢迎阅读