子痫前期-子痫是妊娠期特有的疾病，在妊娠20周之后发生。子痫是子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐，是子痫前期-子痫最严重的阶段，发作前可有不断加重的严重的临床表现，也可发生于无血压升高或血压升高不显著、尿蛋白阴性的病例。子痫多发生在产前，产后48h发生者约占25%［1］。子痫抽搐进展迅速，是造成母儿死亡的主要原因，临床应积极处理。
子痫的临床表现
子痫最常见的早发症状是头痛（66%）、视物不清（27%）、右上腹疼痛（25%），但约20%～40%的子痫产妇在发生抽搐前没有任何先前征兆［2-3］。子痫的前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷，随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张痉挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1～1.5min，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但易激惹、烦躁。
子痫的发病时机
子痫发病在产前、产时或产后的比例分别约为59%～70%、20%～30%和20%～30%［2-5］。产前子痫几乎都发生在妊娠28周之后，20周之前如出现子痫通常伴有葡萄胎或死胎［6-7］，迟发性产后子痫可以发生在产后48h后至6周内［8-9］。因此，需提高对子痫前期-子痫非典型病例的认识，对于分娩48h后发生抽搐、合并高血压伴蛋白尿或子痫前期的患者，排除了其他原因均应考虑子痫［5］。
子痫的鉴别诊断
子痫的临床表现和症状可能与其他内科和外科疾病重叠，因此应注意鉴别诊断。子痫通常在子痫前期的基础上发生抽搐，应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷及低血糖昏迷相鉴别。尽管妊娠期高血压伴蛋白尿发生抽搐是子痫的典型症状，但有高达25%的子痫病例并无高血压，严重的高血压更多是进展为产后子痫而非产前子痫，且14%的子痫病例不存在蛋白尿［4］。因此，不伴高血压或蛋白尿发生抽搐的产妇仍需考虑子痫。
子痫的预防
01、一级预防
目的是在疾病或伤害发生之前预防它。对于子痫的一级预防，小剂量阿司匹林（60～150mg/d）已被证明可将子痫前期的风险降低10%～15%［10］。低剂量的阿司匹林被推荐用于有子痫病史、多胎妊娠、慢性高血压、1型或2型糖尿病、肾脏疾病和自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征）的产妇中。
02、二级预防
早发现早干预，尽量减少疾病的影响。子痫的二级预防包括对妊娠期高血压或子痫前期患者的每周监控、应用抗高血压药物管理血压、及时终止妊娠和在分娩时或重度子痫前期患者分娩后立即预防性的应用硫酸镁。
对妊娠期高血压疾病患者进行及时的降压治疗可以控制严重高血压，降低子痫的发生率。我国《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》指出，收缩压≥160mmHg（7.5mmHg=1kPa）和（或）舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压孕妇建议降压治疗，并强调了预防重度高血压的发生［11］。
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03、三级预防
治疗
01、一般急诊处理
子痫发作时需要保证气道通畅，维持呼吸循环功能稳定，密切观察生命体征，予心电呼吸血氧监测、留置导尿管检测尿量等。避免声光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。抽搐发作时应保证充足的氧气。最初的抽搐发作通常只持续几分钟，通过面罩以每分钟8～10L的速度、25%～29%的浓度补充给氧，脉搏血氧监测如果血氧饱和度≤92%，则需要进行动脉血气分析；抽搐停止后，患者恢复呼吸，氧合很少成为问题。
孕产妇缺氧多发生在反复发作的抽搐、吸入性肺炎或肺水肿等情况中。抽搐期间和抽搐之后，母体缺氧和高碳酸血症均可引起子宫收缩频率和张力增加及胎心率改变（心动过缓、延长减速、细变异消失或代偿性心动过速），这些变化通常在抽搐停止和产妇缺氧纠正3～10min后得到缓解［12］。产妇抽搐发作间期不应行急诊剖宫产，待产妇生命体征平稳后，尽快终止妊娠。
02、控制抽搐
硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。负荷剂量通常为4～6g，静脉给药，随后维持2g/h持续静脉输注（维持剂量通常为1～3g/h）。因硫酸镁主要经肾脏排除，若肾功能受损，血清镁离子浓度将迅速上升，患者出现不良反应的风险增加。因此，患者血清肌酐＞106.08μmol/L、少尿（超过4h每小时排尿量＜30ml）时，负荷剂量4～6g后，维持剂量应仅1g/h。
硫酸镁的副作用是呼吸抑制和心脏骤停。当血清镁水平为4.5mmol/L时深肌腱反射消失，6mmol/L时发生呼吸抑制，15mmol/L时发生心搏停止。当患者有即将呼吸抑制的风险时，需要插管和10%葡糖酸钙溶液10ml静滴3min以上紧急纠正血清镁离子浓度。只要存在深层肌腱反射，发生更严重毒性反应的可能性极低。仅建议肾功能不全的患者（肌酐为106.08μmol/L或尿量超过4小时为30ml/h）或有镁中毒迹象的患者每4～6h监测一次镁含量。如果血药浓度超过4.8mmol/L，应停止输液，每隔2小时测定一次血清镁离子浓度。当血清镁水平降至4.2mmol/L时，可以较低的速度重新开始输注［13］。子痫患者产后需继续应用硫酸24～48h。当患者存在硫酸镁应用禁忌证或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。
03、控制血压
脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续≥160mmHg，舒张压≥110mmHg时要积极降压以预防脑血管并发症。可以20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅内压。孕妇未伴脏器功能损伤，收缩压应控制在130～150mmHg，舒张压控制在80～105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压控制在80～89mmHg。注意平稳降压，血压不低于130/80mmHg。
04、纠正酸中毒
面罩和气囊吸氧，并根据动脉血气pH、二氧化碳分压、碳酸氢根浓度等，给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。
05、终止妊娠
子痫是终止妊娠的指征，但不是剖宫产的指征。一旦抽搐控制后可立即考虑终止妊娠。依据孕周、胎儿情况、是否临产和宫颈评分决定是引产还是剖宫产。
母亲和胎儿情况稳定后进行引产，24h内产程可以进入活跃期的引产都是合理的。在阴道试产期间或产程中，注意恰当使用镇静药物。产妇在分娩时的疼痛可以通过硬膜外麻醉来缓解，凝血障碍或严重血小板减少是局部麻醉的禁忌；对于发生子痫的女性，硬膜外麻醉可降低大约15%的血压，采用分娩镇痛的产妇产程过程中可能不需要使用其他的镇痛药物；若麻醉评估后不建议使用分娩镇痛，第一产程应当充分保证产妇休息，在潜伏期如产妇疲惫不堪或宫缩不协调时，可考虑给予哌替啶50～100mg帮助休息，并协调宫缩，进入活跃期可以考虑加用地西泮10mg静脉推注，镇静的同时可以减轻宫颈水肿，适当缩短第二产程。如果产程中产妇出现子痫的前期症状，在应用硫酸镁的同时，还可用苯巴比妥0.1g肌内注射。
妊娠30周以前的子痫患者，由于宫颈不成熟（Bishop评分＜5分）而未临产的产妇引产成功率非常低（＜10%），建议剖宫产。术前需进行血常规、凝血常规、肝功能、生化组合等实验室检查，如果患者出现胎盘早剥、严重出血或严重肝功能障碍，建议行纤维蛋白原水平检查，如果化验结果正常，不建议复查。如果有血小板减少（＜100×109/L）或肌酐升高（＞88.4μmol/L）的证据，建议在6h内重复实验室评估。对于稳定无出血的产妇，如果在剖宫产前血小板计数＜50×109/L或阴道分娩时血小板计数＜20×109/L，建议输注血小板［14］。孕妇无禁忌证时，可选择硬膜外麻醉、脊髓麻醉、脊髓结合硬膜外麻醉及全身麻醉。硬膜外麻醉可降低血压和脑血流指数，应准备好小剂量麻黄素以防止低血压的发生。全麻会因气道水肿增加误吸和插管失败的危险。有气道或喉部水肿的患者需要以清醒状态在纤维镜引导下插管，并可立即进行气管切开术［15］。
至少分娩后72h内应对子痫患者的生命体征、出入量、症状进行严密监控。子痫尤其是肾功能异常的患者，发生肺水肿的风险增加，注意出入量是非常重要的。
小结与展望
虽然子痫的发生率在持续下降，但因其病理生理机制尚不明确，即使有25%的产妇发生子痫之前无高血压的症状，但血压监控和症状评估仍是目前诊断子痫前期和子痫最必要和最有效的手段，对提供及时干预有重要的临床意义。当前的研究有必要从以下几方面着手：
（1）确定重度子痫前期患者产后硫酸镁预防的最佳时间；
（2）评估产后晚期重度子痫前期（＞产后48h）患者是否受益于硫酸镁预防；
（3）前瞻性研究子痫后再次妊娠的产科并发症。
参考文献
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来源：《中华产科急救电子杂志》2021年11月第10卷第4期216-219
作者：梁新月 王晓怡（广州医科大学附属第三医院妇产科）
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