子痫前期防治的集束化管理建议

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2022,38(5)：534-537

DOI：10.19538/j.fk2022050113

【引用本文】生殖健康及重大出生缺陷防控研究 高龄产妇妊娠期并发症防治策略研究项目组.子痫前期防治的集束化管理建议［J］.中国实用妇科与产科杂志，2022,38(5)：534-537.

作者：生殖健康及重大出生缺陷防控研究 高龄产妇妊娠期并发症防治策略研究项目组

基金项目：国家重点研发计划（2016YFC1000403）；国家自然科学基金面上项目（81971408）

通讯作者：顾蔚蓉，复旦大学附属妇产科医院，上海 200011，电子信箱：guweirong163@163.com；李笑天，复旦大学附属妇产科医院，上海200011，电子信箱：xiaotianli555@163.com

执笔专家：李笑天（复旦大学附属妇产科医院）；顾蔚蓉（复旦大学附属妇产科医院）

参与制定与讨论的专家（按姓氏汉语拼音排序）：陈敦金（广州医科大学第三医院）；范秀军（中国科学院深圳先进技术研究院）；冯玲（华中科技大学同济医学院附属同济医院）；胡蓉（复旦大学附属妇产科医院）；李蓉（ 北京大学第三医院）；刘兴会（四川大学华西第二医院）；刘彩霞 （中国医科大学附属盛京医院）；刘建蒙（北京大学公共卫生学院）；刘明（中国科学院动物研究所）；李宏田（北京大学公共卫生学院）；漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）；乔宠 （中国医科大学附属盛京医院）；魏瑗（ 北京大学第三医院）；魏玉梅（北京大学第一医院）；魏军（中国医科大学附属盛京医院）；王雁玲（中国科学院动物研究所）；王妍（ 北京大学第三医院）；杨慧霞（北京大学第一医院）；原鹏波（北京大学第三医院）；杨静（北京大学第三医院）；杨孜（北京大学第三医院）；张为远（首都医科大学附属妇产医院）；张华（重庆医科大学附属第一医院）；赵扬玉（北京大学第三医院）

子痫前期的临床管理是一项复杂的工作，其主要原因为：（1）发病背景复杂：子痫前期是一种多因素-多机制-多通路致病的综合征。（2）症状表现复杂：子痫前期患者高血压症状的程度和表现形式复杂，且首发症状多样［1-3］。美国、加拿大、英国、澳大利亚、国际妇产科联盟（FIGO）、WHO和国际妊娠期高血压研究学会（ISSHP）等曾相继发布了妊娠期高血压疾病的相关指南［4-10］，这些指南的核心在于对疾病采取规范化管理，包括液体限制、高血压急症处理、硫酸镁预防子痫抽搐、足月后终止妊娠等措施，以实现降低孕产妇死亡率的目标。在此基础上，我国2020年也修订了《妊娠期高血压疾病诊治指南》［11］，为临床诊治提供指导并扩展临床多方面诊治思路。但是，目前指南的落实、执行尚存在问题，妊娠期高血压疾病尤其是子痫前期-子痫仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一。因此，就此问题组织专家共同编写了子痫前期防治的集束化管理建议，以进一步切实落实指南实施、保障母儿健康。集束化管理由美国健康促进研究所（institute for healthcare improvement，IHI）提出，其目的是提高医疗服务质量和效率［12］。IHI认为，集束化管理是基于循证医学证据而制定的针对特定患者群体的一组干预措施，其中每一项措施都被临床实践证实可以改善管理结局，且措施的联合应用效果优于单独应用。因此，本建议基于我国2020年《妊娠期高血压疾病诊治指南》，以流程管理和核查表单相结合的形式，提出子痫前期的“集束化管理”策略。该策略聚焦子痫前期预测预防、早期预警和诊断、病情监测、终止妊娠以及急症重症处理等关键节点，针对疾病诊治要点制定了分阶段核查表单，以便实现子痫前期标准化管理（见图1）。此外，该策略还在临床管理的核心环节上，增加了动态化的临床管理和质量控制指标，以利于及时评估诊疗效果，从而更好地控制母胎严重不良结局、改善母儿预后。

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子痫前期的筛查和预防

子痫前期目前病因不明且发病背景复杂。子痫前期发病直接影响妊娠结局，甚至对母儿远期健康造成危害，关系到人口素质的提高。因此，早期预测、预防子痫前期尤为重要。目前，尚缺乏针对中国人群的子痫前期有效的预测方法，子痫前期风险因素仍是妊娠早期筛查子痫前期发病高危孕妇的重要临床指标［13-15］。在孕妇初诊登记建卡和妊娠各期产科检查时，均需要注意子痫前期危险因素的筛查。2019年ACOG指南采用了美国预防工作组（U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF）小剂量阿司匹林预防子痫前期的建议［15］，根据是否存在子痫前期高危或中危因素推荐将孕妇进行分级管理，存在1项及以上高危因素者，建议口服小剂量阿司匹林，存在1项以上中危因素者，可考虑口服小剂量阿司匹林［4］。目前，有关阿司匹林预防子痫前期的随机对照试验研究多基于使用100～150mg阿司匹林，<100mg的阿司匹林对于预防子痫前期是否有效有待进一步研究。考虑到种族、体重等差异，国内有专家推荐最低使用剂量为50mg。但目前尚无高质量的循证依据，且非本文所建议的集束化管理的核心，临床可根据具体情况个体化处理。使用阿司匹林预防子痫前期时需针对其有效性和副反应等进行质量控制。阿司匹林的预防效果取决于是否＜16周起直至36周或分娩发动或子痫前期发病，睡前服药，且依从性≥90%［16-19］。对于存在子痫前期危险因素的孕妇，即便预防性服用小剂量阿司匹林，仍需警惕其子痫前期发病，应予以严密监测及干预。此外，阿司匹林的相关副反应包括脏器出血风险等需告知孕妇并知情选择。对于血压波动较大者，尤其需警惕脑出血的风险。前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验结果表明，阿司匹林未增加妊娠期阴道流血相关的不良妊娠结局，故妊娠期阴道少量流血者不建议停用阿司匹林［16］。除阿司匹林可用以预防子痫前期外，在低钙摄入（＜800mg/d）妇女中，建议钙替代（≤1g元素钙/d）或钙补充（1.5～2g元素钙/d），均可能减少早发和晚发子痫前期发生［9］。

2

子痫前期早期预警与子痫前期疑似患者的诊断

子痫前期的症状和体征复杂多变且首发症状表现不一。因此，尽早识别子痫前期的预警信息，并对子痫前期疑似患者做进一步评估是子痫前期早期管理的重点。子痫前期发病高危因素包括肥胖或既往子痫前期病史等。预警信息主要包括：（1）体重增长过快。（2）血压处于正常高限：收缩压为131～139mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压81～89mmHg。（3）胎儿生长受限趋势。（4）血小板计数呈下降趋势。（5）无原因的低蛋白血症和蛋白尿等。在产检中如果发现预警信息，则产前检查次数需要适当增加，随访间隔时间缩短至3～7d，随访时需注意孕妇是否有子痫前期相关的自觉症状［11，20］。满足以下任一点可诊断为疑似子痫前期患者：新发高血压或既往存在的高血压加重、尿蛋白阳性、上腹部或右上腹部疼痛、伴有视力障碍的头痛、胎儿生长受限或母体血液检测异常（如血小板减少或肝肾功能障碍）［21］。孕妇出现疑似子痫前期时，应积极全面评估孕妇情况、密切监测孕妇血压变化、排查其他相关指标。初次诊断子痫前期时，应评估、识别疾病严重程度，并结合本地区医疗水平给予个体化处理。对于依从性较好、能按期随访、未达重度的子痫前期且母儿状况良好者，可在门诊密切随访。重度子痫前期及子痫孕妇、孕周达到37周、或出现胎儿窘迫、或血压控制不理想时应住院治疗［11］。

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子痫前期的病情监测

子痫前期病情发展复杂多变，非重度子痫前期孕妇其病情可逐步缓慢发展为重度子痫前期或者子痫；也可在无明显前驱表现的情况下突发加重，出现子痫抽搐［22］。因此，密切监测病情变化、了解病情轻重和进展情况对于及时干预、避免不良妊娠结局十分重要。此阶段病情监测和观察表单的目的在于全面了解病情是否有变化及进展情况，及时干预，预防严重并发症发生，避免不良妊娠结局。监测和评估内容如下：（1）监测孕妇主诉和基本体征：子痫前期孕妇可出现头痛、视物模糊、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状、下肢和（或）外阴水肿等症状，监测血压、体重及尿量变化等。（2）孕妇和胎儿的特殊检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、心脏超声、眼底检查、肝脏超声、胸腹水和胎儿宫内情况及生长发育监测。（3）检查项目和频度：根据病情个体化决定，诊断为子痫前期者应每周 1次，伴严重表现者每周 2次，以便掌握病情变化。（4）解痉、降压治疗：期待治疗过程中，根据病情轻重决定是否启用解痉、降压治疗。因此，核查表单中注明解痉、降压治疗的指征以及降压的目标血压，以便在期待治疗过程中，产科医生每日填写核查表单时，一旦出现以上指征，及时启用解痉、降压治疗。

3.1    降压治疗    收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压孕妇建议降压治疗［11］。降压治疗的目标：孕妇未并发器官功能损伤时，视患者病情控制收缩压130～155mmHg，舒张压80～105mmHg；孕妇并发器官功能损伤时，则应将收缩压控制在130～139mmHg，舒张压在80～89mmHg；为保证子宫胎盘血流灌注，降压治疗时孕妇血压不可低于130/80mmHg。

3.2    解痉治疗    期待治疗中，对于子痫前期伴重度表现的孕妇应使用硫酸镁解痉，对于非重度子痫前期孕妇也可酌情考虑应用硫酸镁［23］。用药期间应每天评估病情变化，决定是否继续用药。同时为避免长期应用对胎儿（或新生儿）血钙水平和骨质的影响，如孕妇病情稳定，硫酸镁使用不应超过5～7 d；重度子痫前期者必要时可间歇性应用。

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终止妊娠的时机以及产时管理

4.1    终止妊娠时机    目前，子痫前期唯一有效的治疗方式是终止妊娠，但终止妊娠时机的选择应综合考量孕周、病情严重程度及胎儿宫内情况等多方面因素。过早终止妊娠会导致围产儿死亡率增高，盲目等待同样增加母儿不良结局风险［24］。子痫前期孕妇入院时，或期待治疗过程中经积极治疗而病情持续进展或者母儿状况无改善的情况下，或者达到一定孕周，应考虑终止妊娠。终止妊娠方式注意个体化处理。无剖宫产指征的子痫前期孕妇，建议阴道试产；如果经评估不具备短时间内阴道分娩的条件，或者病情有加重的可能性，可以考虑放宽剖宫产手术指征；已经存在严重并发症者，剖宫产术是迅速终止妊娠的手段。

4.2    产时和产后管理    分娩过程中由于宫缩疼痛刺激，孕妇血压可能进一步升高，此外，由于缩宫素的使用、摄入量的控制以及降压药和硫酸镁的使用，孕产妇容易发生出入量失衡问题，控制过严加重子痫前期容量不足，入量过多易导致肺水肿、心力衰竭甚至脑水肿。因此，对于子痫前期患者的产时管理，应当重视孕产妇在引产、产程中、产后以及围手术期的病情变化和液体管理。分娩期除了核查记录宫缩应激试验、缩宫素使用指征、浓度、滴速等外，还需持续监测母胎情况，及时发现患者是否出现高血压加重、心肺及肝肾功能损伤、神经系统症状、血液系统功能恶化以及胎盘早剥等，且应密切关注胎儿的异常或不确定的胎心描记结果。同时，医生还需监测产妇的不适主诉，及时核查记录产妇的体征和辅助检查结果；评估降压药的使用指征，根据血压控制情况及时调整并记录降压药的名称和剂量；根据病情评估硫酸镁使用的指征，综合观察产妇生命体征、尿量、有无硫酸镁中毒表现，以及是否备有解毒药物等，适时调整并记录硫酸镁使用的剂量。

子痫前期产妇产后出血发生率较正常产妇升高，且多数发生于产后2h内，产后组织间隙液体回吸收，可能加重产后高血压，故产后观察尤为重要［25］。表单中设计了产后2h内每15min观察并记录产妇主诉、体征、药物使用及液体管理，以早期识别产后出血、预防产后高血压和子痫发作。重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少24～48h；产后血压≥150/100mmHg应继续给予降压治疗；如产后血压持续升高，存在其他器官系统疾病的可能，应做重点评估和排查；需要注意的是，有30%的HELLP综合征发生在产后，故孕妇出院前必需核查重要器官功能是否基本恢复正常。

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子痫前期危重症管理

高血压急症和子痫是子痫前期的严重并发症，是导致孕产妇脑血管意外的重要危险因素，因此，应将其作为子痫前期集束化管理的重要关注点［26］。依据标准化的基于证据的急症处理核查表单流程操作可减少母儿不良结局［27］。高血压急症一经诊断，需在15min内启动紧急处理。多学科团队协作，解痉、降压、镇静治疗是核查表的重点内容。其中降压治疗过程力求平稳，降压幅度不可太大，建议降至平均动脉压的10%～25%为宜，24～48h达到稳定［11］，以避免孕产妇反复、长时间处于严重高血压状态，随之丧失大脑血管自主调节功能。以上表单有助于独立核查急症处理过程中的关键步骤，便于医护人员在急症抢救时遵循标准处理，为医护人员规避风险、 确保母儿安全提供保障。本建议所提出的子痫前期集束化管理策略遵循以下原则：（1）科学性：本策略所涉及的管理流程和核查表单内容均来源于最新的妊娠期高血压疾病相关指南推荐，并经国内产科专家共同讨论修改制定。（2）合理性：子痫前期病情不断发展变化，必须持续监测和管理。集束化管理强调持续执行干预策略中的每一项措施，这一点高度契合子痫前期疾病特点及防治管理要求。（3）适用性：集束化管理适用于各级医疗机构HIS系统，各个关键环节的核查表单均可纳入医护工作站电子病史；在有条件的情况下，可实现智能化管理，由HIS系统自动提醒核查表单执行情况。（4）有效性：复旦大学附属妇产科医院在承担国家重点研发计划“生殖健康及重大出生缺陷防控研究-高龄产妇妊娠期并发症防治策略研究”之子课题“子痫前期的干预、管理体系研究”期间，对子痫前期集束化管理应用效果做出了评价。结果表明，与对照组相比，集束化管理组的期待治疗时间延长（0.85周vs. 0.4周）、降压药使用（包括口服和静脉）减少（44.4% vs. 59.6%）、剖宫产率降低（包括择期和急诊剖宫产）（45.9% vs. 66.4%）、新生儿NICU入住率降低（17% vs. 34.7%）。鉴于以上仅为单中心的研究结果，循证证据等级不够高，期待随着子痫前期集束化管理建议的推广应用，开展多中心、前瞻性研究，检验其效果并推动中国妊娠期高血压疾病诊治指南在临床实践中得以实施。利益冲突：专家组所有成员均声明不存在利益冲突。本专家指导意见中集束化管理相关核查表单，请扫描下方二维码浏览。

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